Приложение 6. Заявление на использование остатков средств субсидии

Приложение 6
к Порядку определения объема и
условий предоставления субсидий на
иные цели областным государственным
бюджетным и областным государственным
автономным учреждениям Тамбовской области,
в отношении которых управление здравоохранения
области осуществляет функции и полномочия учредителя

На бланке учреждения

                                               Управление здравоохранения

                                                   Тамбовской области

                                Заявление                                

     _______________________________ просит Вас разрешить к использованию

        (наименование учреждения)

в году следующие остатки средств субсидии на иные цели в объеме _________

                                                                  (руб.)

согласно таблице.

                                                                  Таблица

N п/п	Код целевой субсидии	Наименование целевой субсидии	Результат использования субсидии (по соглашению), единицы измерения согласно соглашению	Фактически достигнутый результат, единицы измерения согласно соглашению	Остаток на начало года, руб.	Потребность в году по субсидиям на иные цели, руб.			К возвращению в доход бюджета Тамбовской области, руб.
						Всего	В том числе по принятым, но не исполненным до 01.01.202 ___ обязательствам	Дополнительная потребность, требуемая к разрешению (согласно обоснованиям в приложении)
1
2
...
Итого

     Приложения:

     1.        Финансово-экономическое       обоснование    использования

неиспользованных остатков средств субсидий на иные цели.

     2. Подтверждающие потребность документы.

  Руководитель  государственного

учреждения здравоохранения области  ___________/_________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель

_________________________________________________________________________

           (должность, расшифровка подписи,  подпись, телефон)