Приложение 1

Приложение 1
к Закону Ивановской области
"О внесении изменений в законы Ивановской
области о выборах и референдумах"
от 01.12.2021 N 81-ОЗ

Приложение 2
к Закону Ивановской области
"О муниципальных выборах"
от 26.11.2009 N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии со статьями 14, 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я,

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

__________________________________________________________________,

адрес места жительства ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа _____________________________________ ________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта

___________________________________________, выдан _________________

или документа, заменяющего паспорт гражданина) (дата выдачи,

__________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _______________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

__________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

__________________________________________________________________

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

__________________________________________________________________

год ее окончания)

__________________________________________________________________,

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

__________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе в

________________________________________________________________,

(наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) 1)

являюсь членом ____________________________________________________,

(наименование политической партии (иного общественного объединения) 1)

замещаю должность _______________________________________________,

(наименование должности в общественном объединении) 1)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем самовыдвижения по ___________________________________________

(наименование избирательного округа)

избирательному округу N ___________________________________________

(номер избирательного округа (при его наличии)

на должность

__________________________________________________________________

(наименование должности депутата представительного органа муниципального образования, включая наименование представительного органа муниципального образования,

__________________________________________________________________.

или выборного должностного лица)

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость 1)

__________________________________________________________________.

Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости 1)

________________________________________________________.

Сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом 1)

__________________________________________________________________.

В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).

Основания регистрации 2):

1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата.

2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов.

К настоящему заявлению прилагаются 3):

1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;

6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них;

7) сведения о принадлежащем кандидату, его супругу и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации кандидата, а также сведения о таких обязательствах его супруга и несовершеннолетних детей по форме, предусмотренной указом Президента Российской Федерации (при выдвижении на должность главы муниципального района, главы муниципального округа или городского округа);

8) сведения о своих расходах, а также о расходах своих супруга и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка, по форме, предусмотренной указом Президента Российской Федерации (при выдвижении на должность главы муниципального района, главы муниципального округа или городского округа).

"____" ___________ ________ г.

____________________________________ (подпись кандидата, фамилия, инициалы)

_________________

1) Если кандидат не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, не является членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет (не имел) судимости, не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, то в соответствующих строках проставляется прочерк.

2) Выбирается один из пунктов.

3) Список произвольный.