Приложение 2

Приложение 2
к Закону Ивановской области
"О внесении изменений в законы Ивановской
области о выборах и референдумах"
от 01.12.2021 N 81-ОЗ

Приложение 3
к Закону Ивановской области
"О муниципальных выборах"
от 26.11.2009 N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии со статьями 14, 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я,

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

__________________________________________________________________,

адрес места жительства ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа ____________________________________ ________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта

______________________________________________, выдан ______________

или документа, заменяющего паспорт гражданина) (дата выдачи,

__________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _______________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

__________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

__________________________________________________________________

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

__________________________________________________________________

год ее окончания)

__________________________________________________________________,

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

__________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе

__________________________________________________________________,

(наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) 1)

являюсь членом ___________________________________________________,

(наименование политической партии (иного общественного объединения) 1)

замещаю должность ________________________________________________,

(наименование должности в общественном объединении) 1)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем выдвижения избирательным объединением _______________________

__________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

по ___________________________________________ избирательному округу

(наименование избирательного округа)

N ___________________________________________

(номер избирательного округа (при его наличии)

на должность ______________________________________________________

(наименование должности депутата представительного органа муниципального образования, включая наименование представительного органа муниципального образования,

__________________________________________________________________.

или выборного должностного лица)

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость 1)

__________________________________________________________________.

Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости 1)

________________________________________________________.

Сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом 1)

__________________________________________________________________.

В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).

Основания регистрации 2):

1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата.

2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 6 статьи 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов.

3. Решение ___________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

о выдвижении кандидата ____________________________________________.

(реквизиты документа)

К настоящему заявлению прилагаются 3):

1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;

6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них;

7) решение избирательного объединения о выдвижении данного кандидата;

8) копия устава общественного объединения (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений), заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (за исключением случаев, п