Приложение 3

Приложение 3
к Закону Ивановской области
"О внесении изменений в законы Ивановской
области о выборах и референдумах"
от 01.12.2021 N 81-ОЗ

Приложение 4
к Закону Ивановской области
"О муниципальных выборах"
от 26.11.2009 N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии со статьями 14, 17 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я,

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

__________________________________________________________________,

адрес места жительства ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа _____________________________________ _______________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта

__________________________________________________, выдан__________

или документа, заменяющего паспорт гражданина) (дата выдачи,

__________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _______________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

__________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

__________________________________________________________________

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

__________________________________________________________________

год ее окончания)

__________________________________________________________________

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

__________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе

__________________________________________________________________,

(наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) 1)

являюсь членом ___________________________________________________,

(наименование политической партии (иного общественного объединения) 1)

замещаю должность ________________________________________________,

(наименование должности в общественном объединении) 1)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу в депутаты 1)

__________________________________________________________________.

(наименование представительного органа муниципального образования)

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость 1)

__________________________________________________________________.

Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости 1)

________________________________________________________.

Сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом 1)

___________________________