Приложение 3

Приложение 3
к Закону Ивановской области
"О внесении изменений в законы Ивановской
области о выборах и референдумах"
от 01.12.2021 N 81-ОЗ

Приложение 4
к Закону Ивановской области
"О муниципальных выборах"
от 26.11.2009 N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии со статьями 14, 17 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я,

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

__________________________________________________________________,

адрес места жительства ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа _____________________________________ _______________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта

__________________________________________________, выдан__________

или документа, заменяющего паспорт гражданина) (дата выдачи,

__________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _______________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

__________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

__________________________________________________________________

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

__________________________________________________________________

год ее окончания)

__________________________________________________________________

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

__________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе

__________________________________________________________________,

(наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) 1)

являюсь членом ___________________________________________________,

(наименование политической партии (иного общественного объединения) 1)

замещаю должность ________________________________________________,

(наименование должности в общественном объединении) 1)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу в депутаты 1)

__________________________________________________________________.

(наименование представительного органа муниципального образования)

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость 1)

__________________________________________________________________.

Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости 1)

________________________________________________________.

Сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом 1)

__________________________________________________________________.

В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата.

К настоящему заявлению прилагаются 2):

1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;

6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них.

"____" ___________ ________ г.

____________________________________ (подпись кандидата, фамилия, инициалы)

__________________

1) Если кандидат не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, не является членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет (не имел) судимости, не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, то в соответствующих строках проставляется прочерк.

2) Список произвольный.