Приложение N 2. Заявка физического лица на участие в отборе

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета Нововаршавского
муниципального района Омской области
субъектам малого предпринимательства
и гражданам для организации
собственного дела

                              ЗАЯВКА

               физического лица на участие в отборе

1	Ф.И.О.
2	Место регистрации
3	Фактическое место жительства
4	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации проекта
5	Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты)
6	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7	Место реализации представленного проекта

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в отборе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи  заявки  не являюсь

индивидуальным    предпринимателем,  а  на  рассмотрении  уполномоченного

органа    не    находится    заявление  о  регистрации  меня  в  качестве

индивидуального    предпринимателя,    также    не   являюсь  учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки,  или не буду являться таковым на момент окончания отбора, а также

участник в  полной  мере  соответствует  требованиям  пункта 2.3  Порядка

предоставления  грантов  в  форме  субсидий  из  бюджета  Нововаршавского

муниципального района Омской области субъектам малого предпринимательства

в целях стимулирования  физических  лиц,  не  являющихся  индивидуальными

предпринимателями, к  осуществлению  самостоятельной  предпринимательской

деятельности   и  повышения  предпринимательской  активности  действующих

субъектов  малого  бизнеса  (далее - Порядок),  не  получал  средства  из

бюджета   Нововаршавского   муниципального    района    Омской    области

в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные

в подпункте 1 пункта 1.2 Порядка.

     Настоящим  подтверждаю  отсутствие  просроченной (неурегулированной)

задолженности    по    денежным    обязательствам    перед  муниципальным

образованием Нововаршавский муниципальный район Омской области.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации,  о

подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

"___" _______________ 20___ года

_____________________________ ___________________________________________

         (Ф.И.О.)                                   (подпись)

Согласие на обработку персональных данных:

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в   соответствии   с   Федеральным   законом  "О персональных данных" даю

Администрации   Нововаршавского  муниципального  района  Омской  области,

находящейся   по  адресу:  646830,  Омская  область,  р.п.  Нововаршавка,

ул. Красный  Путь,  д. 1, согласие на обработку моих персональных данных,

то    есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___" _______________ 20___ года

____________________________

       (подпись)