Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 13 декабря 2021 г. N Исх-45178/02 "Информация по безопасности полетов N 24"

Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 13 декабря 2021 г. N Исх-45178/02
"Информация по безопасности полетов N 24 ¹"

01.12.2021 в аэропорту Челябинск (Баландино) произошел серьезный авиационный инцидент с самолетом CRJ-200 VQ-BOQ, связанный с выкатыванием самолета за пределы взлетно-посадочной полосы (ВПП) при посадке.

Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Казань - Челябинск. На борту самолета находились 3 члена экипажа и 33 пассажира.

Посадка выполнялась ночью на ВПП-09 в метеоусловиях: ветер 160° 8 м/с; видимость 10 км; слабый замерзающий дождь; облачность отдельная разбросанная высотой 900 м; температура минус 1°С, температура точки росы минус 4°С; давление QNH 1006 гПа.

В ходе расследования установлено, что за 2 часа до посадки самолета аэродромной службой был выполнен замер коэффициента сцепления на ИВПП, значение которого составило 0,30. Было принято решение о проведении очистки ВПП с использованием реагентов. Обработка реагентами была прекращена за 22 мин до посадки самолета, при этом необработанными были оставлены примерно 800 м ИВПП со стороны порога ИВПП-27.

Замер коэффициента сцепления произведен не был из-за неисправности измерительной тележки. Несмотря на это, начальником смены аэродромной службы в диспетчерские службы аэродрома Челябинск (Баландино) был заявлен коэффициент сцепления на ИВПП 0,35/0,35/0,35. Значение коэффициента сцепления 0,35 было предельным для принятия экипажем самолета решения о выполнении посадки с учетом боковой составляющей скорости ветра. Таким образом, для приема воздушного судна была предоставлена неподготовленная ВПП, с неизвестными характеристиками ее состояния, чем была создана угроза безопасности полетов.

После посадки самолета CRJ-200 VQ-BOQ, на пробеге, и выключения реверса двигателей, началось неуправляемое движение самолета с последующим выкатыванием вправо на боковую полосу безопасности. Самолет остановился на грунте на удалении примерно 2500 м от входного порога и расстоянии 25 м от правой обочины ВПП-09. В результате выкатывания, находившиеся на борту самолета пассажиры не пострадали, самолет повреждений не получил. По результатам правильного контрольного замера коэффициент сцепления на ВПП составил 0,27/0,27/0,27.

Причиной приема самолета на неподготовленную ВПП явилось невыполнение необходимых технологических процедур по подготовке рабочей поверхности ИВПП в условиях снегопада, дождя, переохлажденного дождя, перехода температуры через ноль градусов. Экипажу самолета была выдана недостоверная информация о состоянии ВПП.

Таким образом, серьезному авиационному инциденту способствовали не только недостатки в работе подразделений по эксплуатации и техническому обслуживанию аэродрома, но также безответственность и безынициативность как специалистов, ответственных за функционирование системы управления безопасностью полётов оператора аэродрома, так и специалистов инспекции по безопасности полётов.

В связи с этим необходимо обратить внимание, что 21.03.2020 в аэропорту Челябинск произошел аналогичный авиационный инцидент с самолетом Боинг-737-800 VQ-BTE. При посадке самолета произошло выкатывание за пределы ВПП. Одним из факторов, приведших к выкатыванию, явилось несоответствие фактического коэффициента сцепления заявленному (отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации, учетный N 201605). В ходе расследования было установлено, что в условиях ливневых осадков, ухудшения видимости и перехода температуры воздуха через 0°С, очистка ИВПП аэродромной службой аэропорта Челябинск (Баландино) осуществлялась лишь один раз - за 4 часа до посадки самолета.

В этот же день, через 4 ч после выкатывания самолета Боинг-737-800 VQ-BTE, в аэропорту Челябинск произошло еще одно выкатывание самолета Боинг-737-800 VP-BBD за пределы смещенного порога ВПП, одним из факторов которого также явилось несоответствие фактического коэффициента сцепления заявленному (отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации, учетный N 201606).

В ходе расследования было обращено внимание, что в феврале 2020 года на аэродроме Челябинск (Баландино) имели место два авиационных инцидента, связанные с приемом/выпуском воздушных судов на/с неподготовленную ВПП:

20.02.2020 экипаж самолета А-319 VQ-BAQ, после посадки, запросил тягач для буксировки с ВПП на стоянку по причине невозможности самостоятельного руления из-за низкого коэффициента сцепления на ВПП. При заявленном коэффициенте сцепления 0,38, его значение при контрольном замере составило 0,30/0,28/0,28;

27.02.2020 экипаж самолета А-320 VP-BIX, при развороте на ВПП, перед взлетом был вынужден прекратить движение из-за потери управления самолетом на скользком покрытии. При заявленном коэффициенте сцепления 0,38, его значение при контрольном замере составило 0,3.

В обоих авиационных инцидентах, при выкатывании самолетов, произошел их наезд на кабель огней свето-сигнального оборудования (ССО) перенесенного порога ИВПП, в результате чего произошло его разъединение и повреждение.

Ежегодная повторяемость событий, связанных с выкатыванием самолетов за пределы ВПП в аэропорту Челябинск (Баландино), свидетельствует об отсутствии контроля со стороны руководства оператора аэродрома за деятельностью соответствующих служб и фактическое отсутствие функционирования системы управления безопасностью полетов, требования к которой установлены пунктами 3 и 5 Правил разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 N 1215, и пунктом 61 Федеральных авиационных правил "Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил".

Следует также обратить внимание на то, что нарушения требований нормативных правовых актов при содержании аэродрома и его подготовке к приему воздушных судов, некомпетентность и безответственность руководителей подразделений оператора аэродрома, неудовлетворительное функционирование системы управления безопасностью полетов оператора аэродрома в последние годы способствовали:

аварии самолета Боинг-737-800 VQ-BJI 01.09.2018 в аэропорту Сочи (выкатывание за пределы ВПП при посадке);

аварии самолета RRJ-95B RA-89011 10.10.2018 в аэропорту Якутск (выкатывание за пределы ВПП при посадке);

аварии самолета Боинг-737-500 VQ-BPS 09.02.2020 в аэропорту Усинск (столкновение со снежным бруствером при посадке).

При расследовании серьезных авиационных инцидентов, связанных с выкатыванием самолетов за пределы ВПП, ежегодно отмечаются такие факторы опасности, как неудовлетворительная очистка ВПП от льда, слякоти и снега, оставление на ВПП снежных брустверов, предоставление экипажам воздушных судов недостоверных данных о коэффициенте сцепления на ВПП.

На основании анализа причин авиационных инцидентов, связанных с выкатываниями самолетов за пределы ВПП, в целях обеспечения и поддержания приемлемого уровня безопасности полетов предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести настоящую информацию до сведения организаций гражданской авиации;

1.2. обратить внимание руководителей операторов аэродромов на персональную ответственность за поддержание элементов летного поля в эксплуатационном состоянии и создание условий, необходимых для надлежащего функционирования системы управления безопасностью полетов в соответствии с Правилами разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 N 1215.

2. Руководителю Уральского МТУ Росавиации рекомендовать генеральному директору аэродрома Челябинск (Баландино):

2.1. обратить внимание на повторяемость авиационных событий, связанных с неудовлетворительным содержанием аэродрома, что может свидетельствовать о неэффективности управления предприятием и подчиненным персоналом;

2.2. провести внеочередную аттестацию руководителей подразделений, отвечающих за содержание летного поля и обеспечение функционирования системы управления безопасностью полетов, по результатам которой принять решение об их соответствии занимаемым должностям.

3. Руководителям операторов аэродромов гражданской авиации:

3.1. изучить настоящую информацию по безопасности полетов с руководителями подразделений, ответственных за функционирование системы управления безопасностью полетов, содержание и обслуживание летного поля;

3.2. в ходе осенне-зимней эксплуатации аэродромов:

при очистке ВПП и обработке покрытий противогололедными реагентами уделять особое внимание участкам примыкания ВПП к рулежным дорожкам (РД) и уширений ВПП в местах разворота воздушных судов;

рассмотреть необходимость применения противогололедных реагентов на искусственных покрытиях перрона и РД;

обеспечить своевременную очистку ВПП после применения противогололедных реагентов для исключения образования эффекта "намыливания" и образования пленки;

обеспечить видимость дневной маркировки, ССО и знаков на ВПП, РД, перроне;

обеспечить регулярный замер коэффициента сцепления на ВПП в соответствии с положениями Руководства по аэродрому;

исключить случаи неполной (частичной) очистки ВПП, неполного замера коэффициента сцепления, преднамеренного завышения коэффициента сцепления;

обеспечить замер коэффициента сцепления исправными устройствами, прошедшими регулярные метрологические поверки;

в технологии взаимодействия определить приоритет необходимости полной очистки ВПП и замера коэффициента сцепления, за исключением случаев аварийной посадки воздушных судов;

своевременно планировать очистку критических зон радиолокационного оборудования (КРМ, ГРМ), исключив вывод их из эксплуатации на продолжительное время;

исключить наличие не спланированных участков в границах спланированной части летного поля;

осуществлять планирование работ по эксплуатационному содержанию аэродрома и ремонту (обслуживанию) снегоуборочной техники (за исключением аварийного ремонта) с учетом прогнозируемых метеоусловиях;

при проведении аварийных ремонтных работ ССО обеспечить фиксацию (укрытие) временной кабельной линии электроснабжения, исключающую случаи открытой прокладки кабельных линий.

А.В. Нерадько

------------------------------

¹ Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.