Приложение N 6. Заявление об отказе в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием в муниципальные
организации, осуществляющие
образовательную деятельность,
на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам"

Заявление
об отказе в предоставлении муниципальной услуги

                                  __________________________________

                                     (наименование Организации)

                                  __________________________________

                                  Ф.И.О.  (наименование)  заявителя

                                  __________________________________

                                       (представителя заявителя)

                                  __________________________________

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                                  __________________________________

                                         (контактный телефон)

                                  __________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                                  __________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                  __________________________________

                                      удостоверяющего личность)

                                  __________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                  __________________________________

                                      подтверждающего полномочия

                                  __________________________________

                                       представителя заявителя)

Я, _____________________________, сообщаю об отказе в предоставлении

    (фамилия, имя, отчество)

муниципальной услуги _______________________________________________

                    (фамилия,  имя, отчество (при наличии) ребенка)

на _________________________________________________________________

     (наименование дополнительной общеобразовательной программы)

С правом повторного  обращения  в  Организацию  за  предоставлением

муниципальной услуги ознакомлен(а).

________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

   уполномоченного работника

          Организации)

"___" ________ 20__ г.