Приложение 5. Заявление на закрытие лицевого счета

Приложение 5
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
в Финансовом управлении Курганской области

                                                             /----------\

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                      |   Коды   |

        на закрытие лицевого счета N _________________       |----------|

                                                             |----------|

                   от "__" _____________ 20__ г.       Дата  |          |

                                                             |----------|

Финансовое управление Курганской области                     |          |

Наименование                                                 |          |

клиента                  _______________________     по ОКПО |----------|

                                                 по Сводному |----------|

                                                     реестру |          |

                                                         ИНН |----------|

                                                         КПП |          |

Наименование                                                 |----------|

вышестоящего                                                 |          |

участника бюджетного                                         |          |

процесса                                                     |          |

(вышестоящей                                                 |          |

организации),                                                |          |

учредителя                                                   |          |

бюджетного                                                   |          |

(автономного)                                                |          |

учреждения               _______________________ Глава по БК |----------|

                                                    по ОКПО  |----------|

                                                 по Сводному |          |

                                                     реестру \----------/

                                                             /----------\

Прошу закрыть лицевой                                        |          |

счет                     ______________________              |          |

                          (вид лицевого счета)               |          |

                                                             \----------/

В связи с

_____________________________________________________________

      (причина закрытия лицевого счета, наименование,

              номер и дата документа-основания)

Приложения: 1. ______________________________________________

            2. ______________________________________________

Реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия  лицевого

счета

-------------------------------------------------------------------------

                  |                   Реквизиты банка

                  |------------------------------------------------------

    Номер счета   |  наименование   |      БИК      | корреспондентский

                  |                 |               |       счет

------------------+-----------------+---------------+--------------------

         1        |        2        |       3       |         4

/-----------------+-----------------+---------------+------