Приложение В (рекомендуемое). Форма акта оценки показателей технического обеспечения медицинской деятельности (внутреннего аудита)

Приложение В
(рекомендуемое)

Форма акта
оценки показателей технического обеспечения медицинской деятельности (внутреннего аудита)

"УТВЕРЖДАЮ"

Главный врач

__________________________________

___________(_____________________)

 (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

МП

                                   АКТ

  оценки показателей технического обеспечения медицинской деятельности

        (внутренний аудит) в медицинской организации за 20__ год

     Применяемые сокращения:

     ИИИ - источники ионизирующего излучения;

     КТС - контроль технического состояния;

     КЭП - контроль эксплуатационных параметров;

     МИ - медицинские изделия;

     МО - медицинская организация;

     НД - нормативная документация;

     СИ - средства измерения;

     СМГ - система медицинского газоснабжения;

     ТО - техническое обслуживание;

     ТОМД - техническое обеспечение медицинской деятельности

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии -

     Члены комиссии:

     -

     -

     -

     провела внутренний аудит системы ТОМД в _______________ за 20__ год.

     Результаты оценки показателей ТОМД приведены в таблице В.1.

Таблица В.1

Показатель	Требование к показателю	Оценка соответствия показателя	Примечание
1 Наличие в МО системы ТОМД
1.1 Наличие приказа о внедрении в МО системы ТОМД	-		Указать номер и дату приказа
1.2 Наличие в МО комиссии/ответственных лиц за функционирование системы ТОМД	Ответственный за функционирование системы ТОМД		Указать ФИО, должность
	Ответственный за организацию и координацию работ по техническому сервису МИ и обеспечение условий для безопасной и эффективной эксплуатации и применения МИ по назначению		Указать ФИО, должность
	Ответственный за метрологическое обеспечение СИ		Указать ФИО, должность
	Ответственный за состояние электрических сетей и подключение МИ к питающей сети		Указать ФИО, должность
	Ответственный за эксплуатацию сосудов под давлением		Указать ФИО, должность
	Ответственный за радиационную безопасность и производственный радиационный контроль		Указать ФИО, должность
1.3 Обеспечение взаимодействия ответственных лиц МО при организации работ по ТОМД	Функциональная подчиненность ответственных лиц МО при организации работ по ТОМД		Указать подчиненность специалистов МО
2 Организация системы ТОМД
2.1 Обеспечение ТО МИ
2.1.1 Обслуживание МИ сервисной(ыми) организацией(ями)	Наличие договора/договоров на ТО всей номенклатуры МИ		Указать даты и номера всех договоров; наименования организаций; наименования, номера и даты выдачи разрешительных документов (лицензии на ТО и ИИИ, аттестаты аккредитации)
2.1.1.1 Соответствие условий договора (обязанностей исполнителя) требованиям НД	Наличие в договоре обязанностей заказчика по проведению КТС (инструментального контроля), в том числе послеремонтного		-
	Наличие в договоре обязанностей заказчика по проведению первичной (после ремонта) поверки СИ		-
2.1.1.2 Учет проведенных работ по ТО	Наличие журналов ТО		-
	Полнота заполнения журналов ТО		-
	Наличие подписей специалистов исполнителя и заказчика о проведенных работах		-
	Наличие протоколов КТС, в том числе послеремонтного; полнота проведения КТС		Указать замечания (при наличии)
	Наличие записей о проведенных ремонтах МИ		-
2.1.1.3 Квалификация персонала сервисной организации	Наличие у персонала сервисной организации допусков: - по электробезопасности; - работе с сосудами под давлением; - радиационной безопасности (в случае обслуживания ИИИ)		-
2.1.2 Обслуживание МИ штатными специалистами	Наличие спецификации (перечня) обслуживаемых МИ		-
2.1.2.1 Соответствие выполняемых штатными специалистами работ требованиям НД	Обеспечение проведения КТС (самостоятельно при наличии аккредитации либо по субподряду)		-
	Обеспечение проведения первичной (после ремонта) поверки СИ (самостоятельно при наличии аккредитации либо по субподряду)		-
2.1.2.2 Учет проведенных работ по ТО	Наличие журналов ТО		-
	Полнота заполнения журналов ТО		-
	Наличие подписей специалистов, исполнявших работы по ТО, и руководства МО о проведенных работах		-
	Наличие протоколов КТС, в том числе послеремонтного; полнота проведения КТС		Указать замечания (при наличии)
	Наличие записей о проведенных ремонтах МИ		-
2.1.2.3 Квалификация штатных специалистов	Наличие у штатных специалистов допусков: - по электробезопасности; - работе с сосудами под давлением; - радиационной безопасности (в случае обслуживания ИИИ)		-
2.2 Обеспечение условий для безопасной эксплуатации МИ
2.2.1 Организация периодической поверки СИ	Наличие договора на поверку всей номенклатуры эксплуатируемых СИ		Указать дату и номер договора; наименование организации; наименование, номер и дату выдачи разрешительного документа (аттестат аккредитации)
	Наличие в МО графика поверки по всей номенклатуре эксплуатируемых СИ		-
	Своевременность проведения поверки СИ (соблюдение графика поверки)		-
	Полнота охвата эксплуатируемых СИ поверкой		-
	Наличие свидетельств о поверке и/или оттисков поверительных клейм по всей номенклатуре эксплуатируемых СИ		-
2.2.2 Организация КЭП рентгеновского оборудования	Наличие договора на проведение КЭП эксплуатируемых ИИИ		Указать дату и номер договора; наименование организации; наименование, номер и дату выдачи разрешительного документа (аттестат аккредитации)
	Наличие в МО графика проведения КЭП		-
	Соблюдение периодичности и полноты проведения КЭП в соответствии с графиком		-
2.2.3 Организация дозиметрического контроля в рентгеновских кабинетах	Наличие договора на проведение дозиметрического контроля		Указать дату и номер договора; наименование организации; наименование, номер и дату выдачи разрешительного документа (аттестат аккредитации)
	Наличие в МО графика проведения дозиметрического контроля		-
	Соблюдение периодичности и полноты проведения дозиметрического контроля в соответствии с графиком		-
2.2.4 Организация контроля производственных физических факторов	Наличие договора на проведение контроля физических факторов		Указать дату и номер договора; наименование организации; наименование, номер и дату выдачи разрешительного документа (аттестат аккредитации)
	Наличие в МО графика проведения контроля производственных физических факторов		-
	Соблюдение периодичности и полноты проведения контроля производственных физических факторов в соответствии с графиком		-
2.2.5 Организация электроизмерений	Наличие договора на проведение электроизмерений		Указать дату и номер договора; наименование организации; наименование, номер и дату выдачи разрешительного документа (свидетельство о регистрации электролаборатории)
	Наличие в МО графика проведения электроизмерений		-
	Соблюдение периодичности и полноты проведения электроизмерений в соответствии с графиком		-
2.2.6 Обеспечение ТО СМГ	Наличие договора на ТО СМГ		Указать дату и номер договора; наименование организации
	Наличие протоколов испытаний СМГ		-
2.2.7 Обеспечение проведения необходимых инструктажей	Обеспечение проведения инструктажей и проверки знаний персонала, работающего с сосудами под давлением		Указать количество и специализацию персонала
2.2.8 Обеспечение наличия необходимых документов - допусков отделений к эксплуатации в МО	Наличие актов ввода в эксплуатацию (при необходимости)		-
	Наличие технических паспортов (при необходимости)		-
	Наличие санитарно-эпидемиологических заключений		-
3 Замечания и предложения комиссии	-		-

     Председатель комиссии -

     Члены комиссии:

     -

     -

     -