Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
города Омска
от 10 декабря 2021 г. N 770-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, земель
или земельных участков, расположенных
на территории города Омска, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного
сервитута для размещения геодезических,
межевых, предупреждающих и иных знаков,
объектов, предназначенных для обеспечения
пользования недрами, для размещения которых
не требуется разрешение на строительство"

                                 В департамент архитектуры и

                                 градостроительства

                                 Администрации города Омска

                                 ________________________________________

                                      (ф.и.о. физического лица либо

                                     полное и сокращенное наименование

                                             юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 (ф.и.о. представителя юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на использование земель или земельных

       участков, находящихся в муниципальной собственности, земель

        или земельных участков, расположенных на территории города

              Омска, государственная собственность на которые

           не разграничена, без предоставления земельных участков

               и установления сервитута, публичного сервитута

         и иных знаков, объектов, предназначенных для обеспечения

         пользования недрами, для размещения которых не требуется

                        разрешение на строительство

     В    целях    размещения   __________________________________  прошу

предоставить   разрешение  на  использование  земель/земельного  участка,

находящих(-его)ся    в   муниципальной    собственности/  государственная

собственность  на  которые  не  разграничена, площадью _________ кв. м, с

кадастровым  номером: _________________________________ в соответствии со

схемой  границ предполагаемых к использованию земель или части земельного

участка   (в  случае,  если  планируется  использовать  земли  или  часть

земельного участка).

     Срок  использования  земель  или земельного участка ______ (не более

пяти лет).

     Даю    согласие  на  приведение  земель  или  земельного  участка  в

состояние,  пригодное  для  их использования в соответствии с разрешенным

использованием,  выполнение  необходимых  работ  по  их  рекультивации, в

случае   если  размещение  объектов  привело  к  порче  либо  уничтожению

плодородного  слоя  почвы  в  границах  земель  или  земельного  участка;

осуществление  сноса  или  демонтажа объектов, если их наличие приводит к

невозможности  использования  земельного  участка  в  соответствии  с его

разрешенным    использованием,   за  исключением  случаев,  установленных

федеральным законодательством.

     К заявлению прилагаются:

     1.    Копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    документа,    подтверждающего   полномочия

представителя    заявителя    (если   заявление  подается  представителем

заявителя), на ___ л.;

     2.  Схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных    точек   границ  территории,  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы координат, применяемой при ведении ЕГРН), на __ л.;

     3. Выписка из ЕГРН об объекте недвижимости на ___ л. (при наличии);

     4.    Схема  размещения  объектов,  содержащая  адресные  ориентиры,

площадь (протяженность) объектов, на __ л.;

     5.    Копия    согласованного    в   установленном  порядке  проекта

благоустройства   территории,  если  для  размещения  объекта  необходима

подготовка такого проекта, на __ л.;

     6.  Документы,  подтверждающие  отнесение  объекта к видам объектов,

установленным постановлением N 1300, на __ л. (при наличии);

     7. _________________________________________________________________

       (иные документы, подтверждающие основания для использования земель

                     или земельного участка, при наличии)

Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Наименование, организационно-правовая форма:	Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц:	Документ, удостоверяющий личность:
	Наименование
Почтовый адрес:	серия	номер
Адрес электронной почты:	выдан
Контактный телефон:	дата выдачи
Ф.И.О. представителя заявителя	Почтовый адрес:
Место нахождения:	Место жительства:
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	Адрес электронной почты:
	Контактный телефон:
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
(подпись представителя заявителя)	(подпись физического лица)

"___" __________ 20___ г.        "___" __________ 20___ г.