Приложение 2. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту

           Начальнику управления  по имуществу  и   земельным  отношениям

           администрации Копейского городского округа Челябинской области

           ФИО

                            Письменное согласие

   субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Я, (фамилия) ____________________________________________________________

(имя) ___________________________________________________________________

(отчество) ______________________________________________________________

Дата рождения ___________ (число) _________ (месяц) _______________ (год)

Паспорт серия________ номер _________ выдан _______________ (дата выдачи)

(кем выдан) _____________________________________________________________

Место регистрации: индекс __________, ___________________________ область

город ___________________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

дом ____________, квартира ______________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку   управлением   по   имуществу и земельным

отношениям администрации Копейского городского округа Челябинской области

персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке

и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".   Информация доступна лишь для  строго определенных

сотрудников управления   имуществом администрации   Копейского городского

округа, осуществляющих обработку. Письменное согласие действует на  срок,

указанный   в   соответствии   с п. 155   Перечня  типовых управленческих

документов, образующихся в деятельности организации, с  указанием  сроков

хранения, утвержденного   Росархивом 06.10.2000.   Настоящее   письменное

согласие может быть отозвано путем предоставления в управление имуществом

администрации Копейского городского округа Челябинской области  заявления

в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства

Российской Федерации.

     Настоящим   я   подтверждаю   достоверность и точность  указанных  в

письменном согласии сведений.

     Настоящим я даю свое  согласие   на  обработку  персональных  данных

указанных в письменном согласии.

Дата заполнения "_____" ______ 20 ___ г. _________________ (____________)