Приложение N 6. Протокол испытания

Приложение N 6
к постановлению
администрации Бабаевского
муниципального района
от 10 декабря 2021 г. N 373

                                      (Типовая форма протокола испытания)

  ___________________________________________________________________

           (указывается наименование контрольного органа)

                     от "___" ___________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

             ______________________________________________

                    (место составления протокола)

                          Протокол испытания

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

   (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

   муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

           или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Испытание проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

     должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

     группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

    проведение контрольного мероприятия и которое провело испытание

        и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании,

     использованию технических приборов, привлеченного специалиста,

          имеющего допуск к работе на специальном оборудовании,

                 использованию технических приборов)

     3. Подтверждение  допуска   должностного  лица,   уполномоченного на

проведение контрольного мероприятия,  специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Испытание проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

      (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

              в отношении которого проведено испытание)

     5. Испытание   проведено  с  использованием  следующего  (следующих)

специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________________

 (результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого

   значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении

       испытания, и фактического значения (значений) показателей,

    полученного при испытании, выводами о соответствии (несоответствии)

     этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями,

           имеющими значение для оценки результатов испытания)

     8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

       требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                           контрольное действие)

___________________________________                         _____________

   должность, фамилия, инициалы                               (подпись)

 специалиста (руководителя группы

  специалистов), уполномоченного

    осуществлять контрольное

            мероприятие)

  /-----------------------------------------------\

  | Отметка об ознакомлении или об отказе в       |

  | ознакомлении контролируемых лиц или их        |

  | представителей с протоколом испытания (дата и |

  | время ознакомления)*                          |

  \-----------------------------------------------/

  /-----------------------------------------------\

  | Отметка о направлении протокола испытания в   |

  | электронном виде (адрес электронной почты), в |

  | том числе через личный кабинет на             |

  | специализированном электронном портале*       |

  \-----------------------------------------------/

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------