Приложение N 1. Заявление об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

Приложение N 1
к технологической схеме государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии
до величины стандарта минимального дохода
неработающего пенсионера"

          Министерство социальной защиты Сахалинской области

Заявление об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

*1. Заявитель  _______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

** страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

адрес регистрации по  месту   жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование региона, района,  города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

      (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

     месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                       документ, удостоверяющий личность))

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,  номера   дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный)_____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места   фактического  проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

номер телефона (контактный) _____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

*3. Прошу установить (возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера в соответствии Порядком предоставления ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера, утвержденным постановление правительства Сахалинской области от 30.08.2019 N 384 (нужное подчеркнуть)

- сведения об органе, осуществляющем выплату накопительной пенсии, установленной в соответствии с Законом от 28.12.2013 N 424-ФЗ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

органа, осуществляющего выплату накопительной пенсии, почтовый адрес,

индекс)

*** - сведения об органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, в случае, если заявитель является пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом от 12.02.1993 N 4468-1

_________________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

организации, органа, в котором заявитель получает ведомственную пенсию,

почтовый адрес, индекс)

Подтверждаю, что в настоящее время я не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

* 4. Способ направления денежных средств (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет, открытый в российской кредитной организации
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи: ______________________________

*5. Обязательство:

Обязуюсь в 10-дневный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении следующих обстоятельств:

- поступление на работу и (или) выполнение иной деятельности, в период которой осуществляется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";

- прекращение выплаты пенсии;

- смена места жительства.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, подлежат возврату.

Я, ________________________________________________________, даю согласие

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

на направление запроса в территориальный орган ПФР с целью получения информации об осуществлении мною трудовой и (или) иной деятельности, в период которой осуществляется пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ (включая трудовую деятельность по договорам возмездного оказания услуг (индивидуально-трудовую деятельность).

*6. Даю согласие на направление извещения об установлении (об отказе в установлении) доплаты в формате: ((выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: __________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ___________________________________________________________________________

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

*8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

***- заполняется пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".