Приложение 2. Информационная карта заявителя

Приложение 2
к Порядку
предоставления грантов
в форме субсидий молодым
учителям муниципальных
образовательных организаций
муниципального образования
город Новый Уренгой

                                                В Департамент образования

                                                Администрации города

                                                Новый Уренгой

                         Информационная карта заявителя

(фотопортрет 4 х 6 см)

1. Общие сведения
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес интернет-ресурса, где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательной организации
2. Работа
Место работы (полное наименование муниципальной образовательной организации в соответствии с ее уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке и/или сведений о трудовой деятельности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время (в каком классе)
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Дата установления квалификационной категории (в соответствии с записью в трудовой книжке и/или сведений о трудовой деятельности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации)
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке и/или сведений о трудовой деятельности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации)
3. Образование
Название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года (наименования дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень (при наличии)
Название диссертационной работы (при наличии)
Основные публикации
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего совета муниципальной образовательной организации
Участие в работе профессионального сообщества
Участие в разработке и реализации муниципальных, окружных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
7. Контакты
Рабочий телефон
Домашний телефон
Мобильный телефон
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Почему нравится работать в муниципальной образовательной организации
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
В чем, по мнению участника, состоит основная миссия педагога
Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов)

     Правильность   сведений,  предоставленных  в  информационной  карте,

подтверждаю:

____ ________ 20____    _______________ _________________________________

                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)