Приложение 5. Форма заявления о назначении доверенных лиц

Приложение 5

                                 В Избирательную комиссию муниципального

                                 образования "город Екатеринбург"

               Заявление о назначении доверенных лиц

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. кандидата)

выдвинутый ______________________________________________________________

           (сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного

                    объединения / "в порядке самовыдвижения")

кандидатом    в     депутаты  Екатеринбургской  городской  Думы  седьмого

созыва  на дополнительных выборах по одномандатному избирательному округу

N ___

назначаю    доверенных     лиц  кандидата  в  количестве  _____ человек в

соответствии с прилагаемым списком.

     Приложения:

     1. Список доверенных лиц кандидата на _______ листах.

     2.  Заявления  о согласии быть доверенными лицами на ________ листах

______ штук.

     3.  Копии  приказов (распоряжений), предусмотренных пунктом 3 статьи

58  Избирательного  кодекса  Свердловской области (при наличии доверенных

лиц, являющихся государственными или муниципальными служащими).

     4.  Электронный  носитель, содержащий информацию, указанную в пункте

1 и 2.

Кандидат __________       _____________________          ______________

          (подпись)       (расшифровка подписи)             (дата)

                                 "____" ________________________ 20__ г.