Приложение 6. Форма списка доверенных лиц кандидата по одномандатному избирательному округу

Приложение 6

                                 В Избирательную комиссию муниципального

                                 образования "город Екатеринбург"

                                 Список

 доверенных лиц кандидата по одномандатному избирательному округу N ___

             ___________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

     1. _______________________ дата рождения - _________ ________ ______

        (фамилия, имя, отчество)                 (число)  (месяц)

года,

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                               документа, заменяющего

                                                паспорт гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                        отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города, иного

_________________________________________________________________________

    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат __________       _____________________          ______________

          (подпись)       (расшифровка подписи)             (дата)

       "_____" _____________________ 20__ г.