Приложение 7. Форма заявления гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение 7

                                 В Избирательную комиссию муниципального

                                 образования "город Екатеринбург"

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

даю согласие быть доверенным лицом

_________________________________________________________________________

   (указывается ФИО кандидата по одномандатному избирательному округу,

       наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при    проведении     дополнительных  выборов  депутата  Екатеринбургской

городской  Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N

__.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ __________ _______ года, адрес места жительства ______

             (день)  (месяц)   (год)

_________________________________________________________________________

вид документа____________________________________________________________

              (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина РФ)

выдан ___________________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                           документ, его заменяющий)

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, должность, при их

  отсутствии - род занятий; отдельно указывается находится ли лицо на

            государственной или муниципальной службе)

________________

    (дата)

________________

   (подпись)