Приложение 4. Протокол опроса

Приложение 4
к постановлению
Администрации
города Ялуторовска
от 7 декабря 2021 года N 758
"Об утверждении типовых форм
документов для использования
Администрацией города
Ялуторовска при осуществлении
муниципального контроля"

                    Администрация города Ялуторовска

_____________________                         "____" __________20 ___года

(место составления)

Опрос начат   "____"час "______" мин.

Опрос окончен "____"час "______" мин.

                             Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

     2. Опрос проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имена, отчества (при  наличии), должности должностного

 лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц),

уполномоченного  (уполномоченных)  на проведение контрольного мероприятия

                        и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование

организации,    их    индивидуальные    номера  налогоплательщика,  адрес

организации  (ее  филиалов,  представительств,  обособленных  структурных

подразделений),  ответственных  за  соответствие обязательным требованиям

  объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

           проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                          обязательных требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

 подтверждаю.

________________________________________________   ______________________

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)          (подпись)

________________________________________________   ______________________

  (должность, фамилия, инициалы специалиста              (подпись)

     (руководителя группы специалистов),

       уполномоченного осуществлять

         муниципальный  контроль)

     Отметка  об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых

лиц    или    их   представителей  с  протоколом  опроса  (дата  и  время

ознакомления).*

     Отметка  о  направлении  протокола  опроса в электронном виде (адрес

электронной    почты),    в    том    числе    через  личный  кабинет  на

специализированном электронном портале.*

------------------------------

     * Отметки размещаются после реализации указанных в них действий