Приложение N 12. Представление государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса

Приложение N 12
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

 

Типовая форма

 

                                                   Руководителю

                                           органа государственной

                                           экспертизы условий труда

                                   ______________________________________

                                     (должность, фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) руководителя органа

                                      государственной экспертизы условий

                                                    труда)

 

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения

исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов

             производственной среды и трудового процесса

             от "____"___________ ___г. N__________________

 

     Государственный эксперт (экспертная комиссия)

_________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

       государственного эксперта или членов экспертной комиссии)

 

проводит государственную экспертизу условий труда в целях

_________________________________________________________________________

(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы

  условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий

          труда, оценка фактических условий труда работников)

 

(далее - государственная экспертиза) у работодателя

_________________________________________________________________________

    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                                ИНН, ОГРН)

 

на следующих рабочих местах

_________________________________________________________________________

(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них

               работников, фактический адрес размещения)

 

на основании

________________________________________________________________________,

(основание для проведения государственной экспертизы с выходными данными

           или данными регистрации в органе экспертизы)

 

которое содержит    указание на    несогласие с результатами   проведения

исследований (испытаний) и измерений   вредных и (или)   опасных факторов

производственной среды и  трудового процесса,   либо проводится   в целях

установления фактических условий труда в отношении следующих рабочих мест

________________________________________________________________________.

(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них

               работников, фактический адрес размещения)

     По  результатам    проведенного анализа    содержания    документов,

запрошенных    в   целях    проведения    государственной    экспертизы и

предоставленных материалов

_________________________________________________________________________

                  (наименование представленных материалов)

выявлены нарушения  процедур   проведения    исследований   (испытаний) и

измерений на следующих рабочих местах

________________________________________________________________________,

(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них

              работников, фактический адрес размещения)

в том числе:

________________________________________________________________________.

(описание выявленных несоответствий в соответствии с Порядком проведения

     государственной экспертизы условий труда, утвержденным приказом

       Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

                 от 29 октября 2021 года N 775н 1)

 

     С учетом   вышеизложенного, просим назначить проведение исследований

(испытаний) и измерений

_________________________________________________________________________

  (наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды

                          и трудового процесса)

на следующих рабочих местах:

_________________________________________________________________________

(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них

                   работников, фактический адрес размещения)

с привлечением аккредитованных испытательных  лабораторий   (центров)  за

счет

_________________________________________________________________________

(выбрать и указать один из источников финансирования: средства заявителя;

    средства, выделенные на проведение измерений в связи с обращением

федерального органа исполнительной власти или поступлением определения

  судебного органа; за счет средств федерального бюджета с обращением

      в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

на основании представления территориальных органов Федеральной службы

по труду и занятости (далее - государственные инспекции труда) в связи

   с осуществлением мероприятий по государственному контролю (надзору)

     за соблюдением требований Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

          N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда")

 

Эксперт (Председатель экспертной комиссии):

_________________________ ______________ ________________________________

    (должность)             (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии)

 

------------------------------

¹ Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.

------------------------------