Приложение N 2. Направление на получение путевки в 2022 году

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления детских
путевок, путевок "Мать и дитя"
в организации отдыха детей
и их оздоровления Тюменской области,
путевок "Мать и дитя" в организации отдыха
Черноморского района Республики Крым
на безвозмездной основе за счет
средств областного бюджета в 2022 году

Штамп организации здравоохранения Тюменской области

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                       НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ В 2022 ГОДУ

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _________ выдан _______

   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопровождающее лицо*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отметка  о   наличии    у ребенка    (детей)   в возрасте от 7 до 17  лет

(включительно) медицинских показаний к его сопровождению

"_____" _________________ 20__ г.           Подпись врача _______________

                                                               М.П.

________________________________

     * заполняется в  случае      оформления путевки    "Мать и дитя"   в

организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области или  путевки

"Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым