Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 20 декабря 2021 г. N 845-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления в 2022 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение о порядке предоставления в 2022 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления тюменской области, путевок "мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым
- Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки
Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки
Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления в 2022 году
на безвозмездной основе за счет
средств областного бюджета
детских путевок, путевок "Мать и дитя"
в организации отдыха детей и их оздоровления
Тюменской области, путевок
"Мать и дитя" в организации
отдыха Черноморского района
Республики Крым
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В ________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки на безвозмездной основе
за счет средств областного бюджета в 2022 году
Я _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _________________
Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в ________
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
_________________________________________________________________________
с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.
Выбрать нужное:
для моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка)_______________________
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _______________
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _______________
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _______________
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _______________
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
В случае отказа в предоставлении путевки уведомление об этом прошу
направить на следующий адрес:
_________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес),на который необходимо направлять
уведомление)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден
(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.
_____________________________
<*> под недостоверными сведениями понимается наличие в содержании
представленных документов информации, не соответствующей действительности
дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление
гражданина ______________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок __________