Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 17.12.2021 N 1032

                                            Заполняется субъектом

                                         персональных данных и (или)

                                         его законным представителем

                                     В __________________________________

                                          Наименование учреждения,

                                        получающего согласие субъекта

                                             персональных данных

                                       __________________________________

                                         Ф.И.О. субъекта персональных

                                        данных, (законного представителя

                                          субъекта персональных данных)

                                       __________________________________

                                          Адрес регистрации субъекта

                                         персональных данных (законного

                                            представителя субъекта

                                             персональных данных)

                                       __________________________________

                                            Серия, номер документа,

                                        удостоверяющего личность субъекта

                                         персональных данных (законного

                                             представителя субъекта

                                              персональных данных)

                                       __________________________________

                                         Наименование органа, выдавшего

                                        документ, удостоверяющий личность

                                          субъекта персональных данных

                                           (законного представителя

                                          субъекта персональных данных)

                                       __________________________________

                                             Полномочия законного

                                          представителя согласно части 1

                                          статьи 9 Федерального закона

                                           от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

                                              персональных данных"

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю  свое  согласие  на  обработку  персональных

данных __________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

с    целью  проведения  индивидуальной   профилактической    работы    на

основании  Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы

профилактики    безнадзорности    и  правонарушений  несовершеннолетних",

постановления  Правительства  Амурской  области  от  05.07.2021 N 442 "Об

утверждении    Порядка    межведомственного  взаимодействия  по  вопросам

профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних".

______________ __________________________ "__"___________ 20__

    подпись                  Ф.И.О.