Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 17.12.2021 N 1032

                                  Заявка

                             на регистрацию

            (актуализацию сведений, отмену регистрации)

          в межведомственной автоматизированной информационной

                         системе "Семья и дети"

Наименование органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних на территории Амурской области (далее - пользователь)
Юридический адрес пользователя
Ф.И.О. руководителя пользователя
Ф.И.О. должностного лица, ответственного за организацию доступа и подключение к межведомственной автоматизированной информационной системе "Семья и дети" (далее - координатор)
Отдел
Должность
Телефон
E-mail
<*> Основание

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

<*> Документ, на основании которого изменились сведения о координаторе.

Подтверждаю, что автоматизированное рабочее место соответствует требованиям безопасности, предъявляемым при работе с персональными данными

_______________________________________ ________ ________________________

должность руководителя пользователя М.П. подпись    расшифровка подписи

1. Министерство социальной защиты населения Амурской области:

Присвоено имя (актуализированы     ___________________________

сведения /выполнена

отмена регистрации):

_____________________ ____________ ______________________________

       должность         подпись          расшифровка подписи

"__"____________ 20__

2. Министерство цифрового развития и связи Амурской области:

Выдан/отозван сертификат

(номер заявки): ___________________

_____________________ ____________ ______________________________

       должность         подпись          расшифровка подписи

"__"____________ 20__