Приложение N 5. Форма заявления о выкупе подарка

Приложение N 5
к положению о сообщении лицами,
замещающими муниципальные должности
муниципального образования "Порожское", и
муниципальными служащими муниципального
образования "Порожское" о получении
подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями,
участие в которых связано с исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и
зачислении средств, вырученных от его реализации

                              Форма заявления

                             о выкупе подарка

                        _________________________________________________

                        (ФИО руководителя органа местного самоуправления)

                                 от _____________________________________

                                                         (ФИО, должность)

                                Заявление

                            о выкупе подарка

     Заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на _____________

_________________________________________________________________________

   (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки или

     другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в __________________________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления)

по акту приема-передачи от "__" _____________ 20__ г. N ___.

_______________                _______________________

   (подпись)                    (расшифровка подписи)