Приложение N 3. Форма протокола инструментального обследования

Приложение N 3
к приказу государственной
жилищной инспекции
Новосибирской области
от 15 декабря 2021 г. N 212

Форма
протокола инструментального обследования

                           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                  НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________________________

      630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18, тел. 202-07-57 / факс 203-59-00

                                  ПРОТОКОЛ N _________

                             инструментального обследования

___________________________________                     _________________________________

   (место составления протокола)                           (дата составления протокола)

                                                        _________________________________

                                                           (время составления протокола)

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность инспектора, проводившего

                             инструментальное обследование)

в рамках проведения _____________________________________________________________________

                            (проводимое контрольное (надзорное ) мероприятие)

на основании ____________________________________________________________________________

               (документ о проведении контрольного (надзорного) мероприятия с указанием

                                         реквизитов (дата, номер))

в отношении: ____________________________________________________________________________

                       (сведения о контролируемом лице: фамилия, имя, отчество (при

                      наличии) гражданина, его адрес места жительства, серия и номер

                      паспорта гражданина (последние - при наличии сведений); полное

                          наименование юридического лица, его ИНН; фамилия, имя,

                        отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его

                                                   ИНН)

проведено инструментальное обследование _________________________________________________

                                            (предмет инструментального обследования)

с   использованием   следующего   специального   оборудования   и    (или)    технических

приборов ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

   (измерительные, испытательные приборы и инструменты, мини-лаборатории и переносные

  аппараты, утвержденные в установленном порядке в качестве применяемого испытательного

 оборудования, с указанием сертификатов и сведений о прохождении метрологической поверки

    (в случае необходимости), а также государственные и иные информационные системы,

программные средства, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации)

при применении следующих методик инструментального обследования: ________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

При этом,  нормативными  правовыми  актами  установлены  следующие  нормативные  значения

показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования:

N п/п	Нормативные значения показателей	Структурные единицы нормативного правового акта, устанавливающего нормативные значения показателей
1	2	3

По результатам инструментального обследования установлено: ______________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

___________________________________      ________________________________________________

 (подпись инспектора, составившего        (подпись контролируемого лица, уполномоченного

              протокол)                         представителя контролируемого лица)

С       протоколом

ознакомлен,       ___________________________________________     _______________________

                     (контролируемое лицо, уполномоченный                (подпись)

                      представитель контролируемого лица)

                                                         ________________________________

                                                                      (дата)

От ознакомления с протоколом отказался:

_________________________________________________________________________________________

        (контролируемое лицо, уполномоченный представитель контролируемого лица)

Отметка об отказе в ознакомлении с протоколом: __________________________________________

                                              (подпись инспектора, составившего протокол)