Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5
к приказу государственной
жилищной инспекции
Новосибирской области
от 15 декабря 2021 г. N 212

Форма
протокола опроса

                           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                  НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________________________

      630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18, тел. 202-07-57 / факс 203-59-00

                                  ПРОТОКОЛ N __________

                                         опроса

___________________________________                     _________________________________

   (место составления протокола)                           (дата составления протокола)

                                                        _________________________________

                                                           (время составления протокола)

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность инспектора, проводившего

                                         опрос)

в       рамках

проведения    ___________________________________________________________________________

                         (проводимое контрольное (надзорное ) мероприятие)

на основании ____________________________________________________________________________

               (документ о проведении контрольного (надзорного) мероприятия с указанием

                                      реквизитов (дата, номер))

в отношении: ____________________________________________________________________________

                (сведения о контролируемом лице: фамилия, имя, отчество (при наличии)

                гражданина, его адрес места жительства; полное наименование юридического

                    лица, его ИНН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                       предпринимателя, его ИНН)

проведен опрос __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(сведения об опрашиваемом лице фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, его адрес

места жительства, серия, номер паспорта; полное наименование юридического лица, его ИНН;

 фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его ИНН; фамилия,

имя, отчество (при наличии), должность (при наличии представителя с указанием реквизитов

                   документа, подтверждающих полномочия представителя)

в целях получения информации по вопросам: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Опрашиваемым лицом в ходе опроса представлена следующая информация:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________  ___________________________________________

  (подпись, расшифровка подписи инспектора,   (подпись, расшифровка подписи опрашиваемого

          составившего протокол)                                 лица)

С протоколом ознакомлен,

достоверность     сведений

подтверждаю                ________________________           ___________________________

                            (подпись опрашиваемого               (расшифровка подписи

                                      лица)                       опрашиваемого лица)

                                                         ________________________________

                                                                      (дата)

От ознакомления с протоколом отказался:

_________________________________________________________________________________________

                                   (опрашиваемое лицо)

Отметка об отказе от ознакомления с протоколом: _________________________________________

                                              (подпись инспектора, составившего протокол)