Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидии в связи с реализацией
модели персонифицированного
финансирования дополнительного
образования детей в городском округе
город Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                ФОРМА

              согласия на обработку персональных данных

                (для индивидуального предпринимателя)

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ________ номер ____________, выдан _______________________,

                                 (дата)               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в целях  получения  гранта в форме субсидий из городского бюджета в связи

с    оказанием    образовательных  услуг  по  программам  дополнительного

образования  детей, включенным в реестр сертифицированных образовательных

программ  в  системе  персонифицированного финансирования, даю управлению

образования  Администрации  города  Губкинского  письменное  согласие  на

обработку  своих  персональных  данных,  в  том  числе  на любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно до момента отзыва.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

____________________                     ________________________________

     (подпись)                                 (расшифровка подписи)

_____________

   (дата)