Приложение 1. Заявка на получение возмещения стоимости услуг по погребению умерших, которые не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

Приложение 1
к Порядку

                ЗАЯВКА N _______ от _____________20 ____ г.

 на получение возмещения стоимости услуг по погребению умерших, которые

 не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись

                  пенсионерами, а также в случае рождения

           мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

Получатель: _____________________________________________________________

            (полное наименование специализированной службы по вопросам

                               похоронного дела)

Администрация Артемовского городского округа

692760, Приморский край, г. Артем, ул. Кирова, дом 48

Основание: Соглашение от "____" ______________ 20_____ года N _______

N	Наименование работы (услуги)	Единица измере- ния	Коли- чество	Цена, руб.	Сумма возмеще- ния стоимости услуг, руб.
1	2	3	4	5	6
1.	Возмещение стоимости услуг по погребению умерших, которые не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности за ________________ 20____ г. (период)	чел.
			Итого:
			Без налога (НДС):
			Всего (с учетом НДС)

Стоимость услуг согласно гарантированному перечню   услуг по  погребению,

установленная Артемовским городским округом,   на момент   захоронения из

расчета на одного человека составляет _____________________________ руб.,