Приложение N 1. Форма задания на проведение Министерством регионального контроля (надзора) Калининградской области контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 1
к приказу Министерства
регионального контроля (надзора)
Калининградской области
от 20.12.2021 г. N 160
(с изменениями от 31 января 2022 г.)

                                                       Форма задания

Форма
задания на проведение Министерством регионального контроля (надзора) Калининградской области контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

"___" ________ _____ г.                                   N ________

                        Задание на проведение

____________________________________________________________________

     (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия без

                взаимодействия с контролируемым лицом)

в рамках осуществления _____________________________________________

                               (наименование регионального

                            государственного контроля (надзора))

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проводится

в отношении

____________________________________________________________________

     (производственные объекты, деятельность и действия граждан,

            индивидуальных предпринимателей, организаций)

2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проводится

по адресу (место нахождения)

____________________________________________________________________

     (указывается место нахождения (осуществления деятельности)

организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных

 подразделений), место осуществления деятельности гражданина, место

нахождения контролируемого лица, либо место нахождения Министерства)

3. Срок   проведения   контрольного  (надзорного)  мероприятия   без

взаимодействия:

с "___" ________ _____ г.

по "___" ________ _____ г.

 (указывается срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия

    без взаимодействия или периоды времени проведения мероприятия

             (мероприятий) по контролю без взаимодействия)

4. Перечень   обязательных   требований,   оценка соблюдения которых

подлежит   в   ходе   контрольного   (надзорного)   мероприятия  без

взаимодействия:

____________________________________________________________________

 (указываются реквизиты нормативных правовых актов и их структурных

     единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 8 февраля 2022 г. - Приказ Министерства регионального контроля (надзора) Калининградской области от 31 января 2022 г. N 15

См. предыдущую редакцию

5. Указание иных сведений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается период времени, за который проводится анализ данных

    и иные сведения, предусмотренные положением о виде контроля)

6. На    проведение    контрольного (надзорного)  мероприятия    без

взаимодействия уполномочены:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

     (указывается должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица или должностных лиц Министерства, которым поручено

проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

__________________________________             _____________________

(должность, фамилия, имя, отчество                   (подпись)

(при наличии) должностного лица,

      составившего задание)

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено пунктом 7 с 8 февраля 2022 г. - Приказ Министерства регионального контроля (надзора) Калининградской области от 31 января 2022 г. N 15

7. К  проведению  мероприятия   без   взаимодействия   привлекается

(привлекаются):

специалисты, эксперты:

1) _________________________________________________________________

   (указываются должности, фамилии, имена, отчества (при наличии)

              специалистов, в случае их привлечения)