Приложение N 7. Протокол осмотра

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 726

 

Форма

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

        (наименование федерального государственного надзора)

 

                           Протокол осмотра

 

"____"_______________ 20___г.

 

Осмотр начат:_____________________ ________________________

                     (дата)                (время)

Осмотр окончен:__________________ _________________________

                     (дата)                (время)

Должностным лицом (должностными лицами) _________________________________

                                             (должность, фамилия,

_________________________________________________________________________

            инициалы должностного лица, которое провело осмотр)

на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации"1 и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

 

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица, уполномоченного представителя    контролируемого

лица

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                     удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                     удостоверяющего личность)

проведен осмотр

_________________________________________________________________________

 (наименование территорий, помещений (отсеков), производственных и иных

                        объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                    (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

                (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)

 

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

       (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

            к производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

Замечания,  заявления, сделанные лицами, присутствующими   (участвующими)

при осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц,  принимавших участие (присутствовавших) в (при)   проведении

осмотра:

 

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Специалист:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Эксперт:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007.

------------------------------