Приложение N 9. Протокол опроса

Приложение N 9

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 726

 

Форма

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

  чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

          (наименование федерального государственного надзора)

 

                             Протокол опроса

 

"____"______________ 20___г.

 

Опрос начат:_________________ ________________________

                  (дата)                  (время)

Опрос окончен:_____________________ ________________________

                     (дата)               (время)

Должностным лицом (должностными лицами) _________________________________

                                                (должность, фамилия,

_________________________________________________________________________

            инициалы должностного лица, которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации"1 и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

 

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица,  уполномоченного   представителя контролируемого

лица:

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                          удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                          удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого  лица, должностного лица   контролируемого

лица

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Проведен опрос иного лица:

_________________________________________________________________________

     (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

                  документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

                       (факты отказа в участии в опросе)

_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, принимавших участие  (присутствовавших) в (при)  проведении

опроса:

 

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Опрашиваемое лицо:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Специалист:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Эксперт:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007.

------------------------------