Приложение N 5. Акт приемки-выдачи технических средств реабилитации

Приложение N 5
к Положению об организации
стационарозамещающей технологии
"Пункт проката технических средств
реабилитации, выдаваемых
отдельным категориям граждан во
временное пользование"

Акт
приемки-выдачи технических средств реабилитации
от "_____" ________ 20___ г.

Учреждение _________________, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице материально ответственного лица, _______________, с одной стороны, и гражданин (его представитель) _______________________________________________________________, проживающий по адресу:

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность гражданина РФ ___________________

серия _____________ N _____________________________________________

выдан ____________________________________, именуемый в дальнейшем "Получатель" с другой стороны, составили акт приемки-выдачи технических(го) средств(а) реабилитации о нижеследующем:

Исполнитель выдал, а Получатель принял во временное пользование техническое средство реабилитации (ТСР):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

В количестве________ в полной исправности.

Замечания: имеются, не имеются (нужное подчеркнуть, при наличии указать замечания)

___________________________________________________________________

ТСР выдано сотрудником Учреждения__________________________________

"____" ________________ 20___ г.

_____________________ (подпись)

ТСР получено Получателем

"____" ________________ 20___ г.

_____________________ (подпись)