Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 11
к приказу Министерства
региональной политики и массовых
коммуникаций Омской области
от 22 декабря 2021 г. N 29

                             Типовая форма

           согласия на обработку персональных данных, разрешенных

            субъектом персональных данных для распространения

                                       Министерство региональной политики

                                   и массовых коммуникаций Омской области

                                   ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   паспорт_______________________________

                                   выдан_________________________________

                                   адрес регистрации:____________________

                                   ______________________________________

                                   телефон_______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на обработку персональных данных,

                   разрешенных для распространения

     Я,_________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

свободно,   своей    волей    и    в    своем    интересе,    в    целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

даю   согласие   (разрешение)   Министерству   региональной   политики  и

массовых    коммуникаций    Омской    области   (далее  -  Министерство),

расположенному  по адресу: г. Омск, ул. Красный путь, дом 1, на обработку

(распространение)         с        использованием        ресурса        в

информационно-телекоммуникационной                сети        "Интернет":

http://mrp.omskportal.ru, моих персональных данных (выбрать нужное):

                            Персональные данные

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе прежние

фамилии,  имена  и (или) отчества (при наличии), дата, место и причина их

изменения).

     2. Число, месяц, год и место рождения.

     3. Пол.

     4.  Адрес  и  дата  регистрации (снятия с регистрационного учета) по

месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания.

     5.  Номер  контактного  телефона  и (или) сведения о других способах

связи.

     6. Семейное положение, состав семьи.

     7.  Сведения  о  близких родственниках (отец, мать, братья, сестры и

дети),  а также муже (жене), в том числе бывших, постоянно проживающих за

границей  и  (или)  оформляющих  документы для выезда на постоянное место

жительства  в  другое  государство  (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого

времени проживают за границей).

     8. Сведения об образовании.

     9. Сведения об ученой степени, ученом звании.

     10. Данные документа, удостоверяющего личность гражданина.

     11.    Данные  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования.

     12. Идентификационный номер налогоплательщика.

     13. Гражданство.

     14.     Данные    паспорта    гражданина    Российской    Федерации,

удостоверяющего  личность  гражданина  Российской  Федерации за пределами

территории Российской Федерации.

     15.  Отношение  к  воинской обязанности, сведения о воинском учете и

реквизиты документов воинского учета.

     16.  Сведения  о  государственных  наградах,  иных наградах и знаках

отличия.

     17.    Сведения,    указанные  в  анкете,  подлежащей  представлению

государственными  гражданскими  служащими  Омской  области,  гражданами в

случаях,    предусмотренных   законодательством  по  форме,  утвержденной

распоряжением  Правительства  Российской  Федерации от 26 мая 2005 года N

667-р.

     18. Реквизиты полиса обязательного медицинского страхования.

     19.    Реквизиты   свидетельств  государственной  регистрации  актов

гражданского состояния.

     20.    Номер  расчетного  счета  (номера  расчетных  счетов),  номер

банковской    карты    (номера   банковских  карт),  иные  реквизиты  для

безналичной выплаты заработной платы.

     21.   Сведения  о  прохождении  государственной  гражданской  службы

Омской  области (далее - гражданская служба) (работы), в том числе: дата,

основания  поступления  на  гражданскую  службу  (работу) и назначения на

должность  гражданской  службы,  дата,  основания  назначения,  перевода,

перемещения  на  иную должность гражданской службы (работы), наименование

замещаемых    должностей   гражданской  службы  с  указанием  структурных

подразделений,    размера    денежного   содержания  (заработной  платы),

результатов  аттестации  на соответствие замещаемой должности гражданской

службы, а также сведения о прежнем месте службы (работы).

     22.    Сведения,    содержащиеся  в  служебном  контракте  (трудовом

договоре),  дополнительных  соглашениях к служебному контракту (трудовому

договору).

     23. Сведения о пребывании за границей (когда, где и с какой целью).

     24.    Сведения   о  классном  чине  гражданской  службы  Российской

Федерации   (дипломатическом  ранге,  воинском  или  специальном  звании,

классном   чине  правоохранительной  службы,  классном  чине  гражданской

службы    субъекта    Российской   Федерации),  квалификационном  разряде

гражданской    службы    (квалификационном   разряде  или  классном  чине

муниципальной службы), кем и когда присвоены.

     25. Сведения об оформленных допусках к государственной тайне.

     26.  Сведения  о  профессиональной  переподготовке и (или) повышении

квалификации.

     27. Сведения об отпусках.

     28.  Сведения  о  доходах,  расходах,  об имуществе и обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах    имущественного    характера    супруги    (супруга)   и

несовершеннолетних детей.

     29. Сведения о владении иностранными языками (степень владения).

     30.    Сведения    об  адресах  сайтов  и  (или)  страниц  сайтов  в

информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет",  представляемых  в

соответствии    с    частью    1   статьи  20.2  Федерального  закона  "О

государственной гражданской службе Российской Федерации".

     31. Иные персональные данные:

_________________________________________________________________________

                     Специальные персональные данные

     1. Сведения о наличии или отсутствии судимости.

     2.  Сведения  о  состоянии  здоровья,  в  том  числе об отсутствии у

гражданина    заболевания,  препятствующего  поступлению  на  гражданскую

службу или ее прохождению.

     3.  Сведения об отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний

для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну.

                   Биометрические персональные данные

     1.  Цветное  цифровое  фотографическое  изображение лица, полученное

при приеме на работу.

     2. Копия фотографического изображения лица, содержащаяся в паспорте.

     3. Собственноручная подпись.

     Мне    разъяснено   право  установить  запреты  на  передачу  (кроме

предоставления        доступа)    персональных    данных    Министерством

неограниченному  кругу  лиц,  а  также  запреты  на обработку или условия

обработки  (кроме  получения  доступа) персональных данных неограниченным

кругом лиц.

_________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных, для обработки которых устанавливаются

                           условия и запреты)

     Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  правовым  актом  Министерства,

регламентирующим  организацию  работы  с  персональными  данными, права и

обязанности в области защиты персональных данных, мне разъяснены.

     Настоящее  согласие действует до отзыва мною согласия по письменному

заявлению.

"__"_________20___г.                 ____________/_______________________

     (дата)                           (подпись)    (расшифровка подписи)