Приложение 4. Протокол осмотра

Приложение 4
к приказу управления
государственной охраны
объектов культурного наследия
Самарской области
от 13.12.2021 N 239

Протокол осмотра

______________________________________________________________________________________

(наименование объекта культурного наследия в соответствии с Единым реестром объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - ЕГРОКН), выявленного объекта культурного наследия (далее - объекты культурного наследия))

от
	день, месяц, год

Осмотр начат ____ ч ____ мин

Осмотр окончен ____ ч ____ мин

Осмотр проведён в рамках контрольного (надзорного) мероприятия:

______________________________________________________________________________________

(указывается вид и номер в ЕРКНМ (при наличии))

Сведения * о контролируемых лицах, их представителях (при наличии):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

* К таким сведениям относятся:

- полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица;

- основой государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя;

- адрес места нахождения и осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес места жительства физического лица (для правообладателей объекта культурного наследия);

- для представителя указывается основание представительства (наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

При визуальном осмотре,

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются данные о территории, помещениях, производственных и иных объектов, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

установлено следующее:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются выявленные при производстве осмотра существенные для дела факты и обстоятельства)

Осмотр проведен в присутствии специалиста, свидетеля (при наличии):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., присутствовавшего при проведении осмотра, специалиста, свидетеля, должность (при наличии))

При осмотре применялись следующие технические средства:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются наименование и идентификационные данные)

Приложения к протоколу:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фотографические снимки, видеозаписи и другие материалы, выполненные при производстве осмотра)

Протокол прочитан участвующими и присутствующими лицами (при наличии).

Замечания к протоколу (при наличии):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(содержание замечаний с указанием Ф.И.О. лица, сделавшего замечание, либо указание на их отсутствие)

Подпись лица (его представителя), на территории или в помещении которого проведен осмотр:

должность		подпись		инициалы, фамилия
(дата)

Лицо, на территории или в помещении которого проведен осмотр, или его представитель отказались подписать протокол осмотра территорий, помещений:

(пояснения и подпись уполномоченного должностного лица Управления)

Подписи иных лиц:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(свидетель, специалист, должность, Ф.И.О. лица, подпись)

Сведения о уполномоченном (-ых) должностном (-ых) лице (-ах) Управления, проводившем (-ших) осмотр и его (их) подписи:

должность		подпись		инициалы, фамилия