Приложение 5. Протокол опроса

Приложение 5
к приказу управления
государственной охраны
объектов культурного наследия
Самарской области
от 13.12.2021 N 239

Протокол опроса

день, месяц, год				(место составления)

Опрос начат ____ ч ____ мин

Опрос окончен ____ ч ____ мин

Уполномоченным должностным лицом Управления государственной охраны объектов культурного наследия Самарской области (далее - Управления),

______________________________________________________________________________________

(указываются должность, фамилия, инициалы, номер служебного удостоверения)

На основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в целях оценки соблюдения обязательных требований в области охраны объектов культурного наследия контролируемым лицом:

______________________________________________________________________________________

(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, ОГРН/ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя)

получена устная информация о следующем:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указывается информация имеющая значение для проведения оценки соблюдения указанным контролируемым лицом обязательных требований)

Устная информация получена от:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются данные контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией, должность фамилия, имя, отчество (при наличии))

(ставится отметка (приписка) о следующем - "Мною прочитано, с моих слов записано верно")

Подпись лица, предоставившего информацию:

должность		подпись		инициалы, фамилия
(дата)

Подпись должностного лица Управления:

должность		подпись		инициалы, фамилия