Приложение N 10. Акт о невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 10
к распоряжению Комитета
по контролю за имуществом
Санкт-Петербурга
от 24 декабря 2021 г. N 29-р

                      Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                      сведений о контрольном (надзорном) мероприятия

                      в ЕРКНM, QR-код

                                  Акт

           о невозможности провести опрос должностных лиц 

        и (или) работников контролируемого лица, об ограничении 

          доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам 

         по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

                от "__" ___________ 20__ г. N _____

     В  соответствии  с  решением  Комитета  по  контролю  за  имуществом

Санкт-Петербурга  от  "__"  ___________  20__  г.  N _____  о  проведении

контрольного  (надзорного)  мероприятия  по   муниципальному   земельному

контролю на территории Санкт-Петербурга с от  "__"  ___________   20__ г.

N _____ по от  "__"  ___________  20__  г.  N _____  назначено  поведение

контрольного (надзорного) мероприятия: __________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

     в отношении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)

     по адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

     уполномоченными  должностными  лицами  Комитета   по     контролю за

имуществом Санкт-Петербурга:

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

     в присутствии:

     контролируемого лица (представителя) _______________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)

     иных лиц (при наличии):

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., адрес места жительства (регистрации), реквизиты  документа,

                      удостоверяющего личность)

     с использованием технических средств _______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)

     установлено: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (невозможность провести опрос должностных  лиц  и  (или)  работников

контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольной (надзорного) мероприятия, иное)

     по причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

уполномоченных

должностных лиц         ________________  _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                        ________________  _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

присутствующих лиц      ________________  _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

контролируемого лица    ________________  _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

     Отметки об ознакомлении/направлении акта ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (отметки проставляются после реализации указанных в них действий)