Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на иные цели

Приложение 1
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
бюджетным учреждениям, подведомственным
Департаменту недропользования и природных ресурсов
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
на иные цели

На официальном бланке учреждения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на иные цели ¹

___________________________________________________________________

                (наименование Получателя, ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с Порядком определения объема и условий предоставления субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бюджетным учреждениям, подведомственным Департаменту недропользования и природных ресурсов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на иные цели, утвержденным приказом Департамента недропользования и природных ресурсов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от "____"_____20_______года N _-нп, (далее - Порядок предоставления субсидии),

прошу предоставить субсидию в размере _________________________рублей

                                       (сумма прописью)

в целях______________________________________________________________.

                          (целевое назначение субсидии)

Опись документов, предусмотренных пунктом 5 Порядка предоставления субсидии, прилагается.

Приложение: на__л. в 1 экз.

     __________  __________________________  _____________________

     (подпись)     (расшифровка подписи)            (должность)

МП.

_______________________________________________

¹ В случае, если соглашение о предоставлении субсидии содержит сведения, составляющие государственную и иную охраняемую в соответствии с федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации тайну, проставляется соответствующий гриф (для "служебного пользования"/ "секретно"/ "совершенно секретно"/ "особой важности") и номер экземпляра.