Приложение N 3. Протокол Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Калининградской области

Приложение N 3
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Калининградской области

Форма

                                                   Школьный протокол

Протокол
Центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Калининградской области

Дата обследования "___" __________ 20___ г.

Ф.И.О. ребенка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения

____________________________________________________________________

Адрес

____________________________________________________________________

Семья:

____________________________________________________________________

Родители (возраст, профессия, образование, другие сведения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Другие дети

____________________________________________________________________

Кем направлен на комиссию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень документов, представленных на школьную ЦПМПК:

1) Заявление  о  проведении  обследования  ребенка  на  комиссии  от

родителей (законных представителей) и обучающихся старше 15 лет

____________________________________________________________________

2) Согласие на обработку персональных данных от родителей  (законных

представителей) и обучающихся старше 15 лет

____________________________________________________________________

3) Копия    паспорта   или   свидетельство   о   рождении    ребенка

(предоставляются  с  предъявлением   оригинала   или   заверенной  в

установленном порядке копии)

____________________________________________________________________

4) Направление     образовательной     организации,     организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание,  медицинской  организации,

другой организации (при наличии)

____________________________________________________________________

5) Заключение     (заключения)      психолого-медико-педагогического

консилиума     образовательной     организации    или    специалиста

(специалистов),   осуществляющего    психолого-медико-педагогическое

сопровождение  обучающихся   в   образовательной  организации   (для

обучающихся образовательных организаций) (при наличии)

____________________________________________________________________

6) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного

обследования ребенка (при наличии)

____________________________________________________________________

7) Подробная  выписка  из  истории  развития  ребенка с заключениями

врачей, наблюдающих  ребенка  в  медицинской  организации  по  месту

жительства (регистрации)

____________________________________________________________________

8) Заключение  врача-психиатра на отдельных бланках в соответствии с

требованиями (при необходимости)

____________________________________________________________________

9) Заключения  отоларинголога, офтальмолога, невролога  на отдельных

бланках в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

10) Характеристика     обучающегося,     выданная    образовательной

организацией (для обучающихся образовательных организаций)

____________________________________________________________________

11) Письменные  работы  по  русскому  (родному)  языку,  математике,

результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка

                                                   Школьный протокол

Особенности
психологического развития ребенка
(на момент обследования)

1. Особенности внимания
устойчивое высокая переключаемость		неустойчивое близка к средним показателям			истощаемое низкая переключаемость
2. Восприятие
соответствует возрасту		фрагментарно			нарушено
3. Способность к запоминанию, сохранению и воспроизведению материала соответствует
норме		низкой норме			ниже возрастной нормы
4. Оперативность мышления
высокая		невысокая			низкая
5. Особенности усвоения понятий
дифференцированы по существенным признакам		слабо дифференцированы			подмена понятий
6. Сравнивает
по существенным признакам самостоятельно			по второстепенным признакам с помощью экспериментатора
7. Обобщение
сложные обобщения		простые обобщения			ошибки в обобщениях
8. Абстрагирование
улавливает смысл абстракций, вербализует без затруднений		улавливает смысл абстракций, но вербализует с трудом			множественные ошибки, абстрагирование затруднено
9. Причинно-следственные связи и зависимости устанавливает
самостоятельно			с помощью экспериментатора
Анализ ситуации
полный		недостаточно полный			поверхностный
10. Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения, личности, выявляемые в эксперименте
естественен эмоционально адекватен		скован адекватен после адаптации			формален в контакте эмоционально неадекватен
возбужден, раздражителен	активен			спокоен		пассивен
критичен		спокойно реагирует на замечания			некритичен
11. Общий темп деятельности
быстрый	средний			ниже среднего		замедленный
Врабатываемость
быстрая	постепенная			замедленная		медленная
12. Целенаправленность деятельности
сформирована			недостаточна
Самостоятельность деятельности
высокая способен принимать помощь		средняя помощь не способствует улучшению деятельности			низкая не способен принимать помощь
Потребность в помощи
стимулирующей		организующей			обучающей
Качество переноса приобретенных навыков
высокое	среднее			слабый перенос		отсутствует

                                                   Школьный протокол

Краткая педагогическая характеристика
(на момент обследования)

1. Информированность, кругозор
Сведения о себе и своей семье
полные		достаточные				ограниченные
Представления об окружающем
соответствует возрасту		ограничены				не соответствует возрасту
2. Ориентировка в пространстве
соответствует возрасту		ограничены				не соответствует возрасту
3. Ориентировка по времени
соответствует возрасту		ограничены				не соответствует возрасту
4. Речевые коммуникации
Фонематическое восприятие
развито				нарушено
Произношение
правильное				нарушенное
Грамматический строй
сформирован				нарушен
Словарный запас
достаточен				недостаточен
5. Навыки чтения
читает бегло	читает по слогам		много ошибается		не умеет читать		знает буквы
6. Письменная речь
письмо без ошибок		пропуски, замены, перестановки				дисграфия
7. Навыки счета: счет в пределах ________________
8. Мотивация, интерес к обучению
высокий	выше среднего		средне выраженный		слабый		отсутствует
9. Результативность обучения
знания хорошие		удовлетворительные				не успевает по предметам

Уровень интеллекта _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение