Приложение N 2. Протокол Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Калининградской области

Приложение N 2
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Калининградской области

Форма

                                                 Дошкольный протокол

Протокол
Центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Калининградской области

Дата обследования "___" __________ 20__ г.

Ф.И.О. ребенка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения

____________________________________________________________________

Адрес

____________________________________________________________________

Семья:

____________________________________________________________________

Родители (возраст, профессия, образование, другие сведения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Другие дети

____________________________________________________________________

Кем направлен на комиссию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень документов, представленных на дошкольную ЦПМПК:

1) Заявление  о  проведении  обследования  ребенка  на  комиссии  от

родителей (законных представителей) - на бланке ГАУ "ОЦДиК"

____________________________________________________________________

2) Согласие  на обработку персональных данных от родителей (законных

представителей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3) Свидетельство о рождении ребенка (предоставляется с предъявлением

оригинала или заверенной в установленном порядке копии)

____________________________________________________________________

4) Направление     образовательной     организации,     организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание,  медицинской  организации,

другой организации (при наличии)

____________________________________________________________________

5) Заключение     (заключения)      психолого-медико-педагогического

консилиума     образовательной     организации    или    специалиста

(специалистов),    осуществляющего   психолого-медико-педагогическое

сопровождение  обучающихся   в   образовательной   организации  (для

обучающихся образовательных организаций) (при наличии)

____________________________________________________________________

6) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного

обследования ребенка (при наличии)

____________________________________________________________________

7) Подробная  выписка  из  истории  развития  ребенка с заключениями

врачей, наблюдающих  ребенка  в  медицинской  организации  по  месту

жительства (регистрации)

____________________________________________________________________

8) Заключение  врача-психиатра на отдельных бланках в соответствии с

требованиями (при необходимости)

____________________________________________________________________

9) Заключения  отоларинголога, офтальмолога,  невролога на отдельных

бланках в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

10) Характеристика     обучающегося,     выданная    образовательной

организацией (для обучающихся образовательных организаций)

____________________________________________________________________

11) Результаты  самостоятельной  продуктивной  деятельности  ребенка

(рисунок карандашом)

____________________________________________________________________

12) Для  детей-инвалидов - копия  ИПР  или  ИПРА  (предоставляются с

предъявлением  оригинала  или  заверенной  в  установленном  порядке

копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия)

____________________________________________________________________

                                                 Дошкольный протокол

Результаты
психологического обследования
(на момент обследования)

1. Особенности коммуникативных навыков
	сформированы			не сформированы
2. Особенности эмоционально-волевой сферы
	естественен эмоционально адекватен		скован адекватен после адаптации		формален в контакте эмоционально неадекватен
	возбужден, раздражителен	активен		спокоен		пассивен
	критичен		спокойно реагирует на замечания		некритичен
3. Особенности поведения
	без особенностей			С особенностями
4. Особенности мышления
Обобщения
	сложные обобщения		простые обобщения		ошибки в обобщениях
Классификация предметов
	исключает самостоятельно		исключает с помощью		не исключает
Причинно-следственные связи устанавливает
	самостоятельно		с помощью экспериментатора		не устанавливает

                                                 Дошкольный протокол

Результаты
педагогического обследования
(на момент обследования)

1. Родной язык в семье ребенка
	русский				двуязычие
2. Запас общих представлений
	соответствует возрасту		ограничен				не соответствует возрасту
3. Особенности сенсорных представлений
	знает формы, основные цвета, величины		имеются нарушения восприятия сенсорных эталонов				комплексные нарушения восприятия
4. Временные представления
	сформированы		недостаточно сформированы				не сформированы
5. Пространственные представления
	сформированы		недостаточно сформированы				не сформированы
6. Навыки чтения
	знает буквы	побуквенное		послоговое		целыми словами		беглое
7. Навыки счета
	сформированы		в стадии формирования				не сформированы
8. Потребность в помощи
	стимулирующей		организующей				обучающей
9. Перенос приобретенных навыков
	самостоятельно		с помощью экспериментатора				отсутствует

                                                 Дошкольный протокол

Результаты
логопедического обследования
(на момент обследования)

1. Импрессивная речь (понимание обращенной речи)
	в пределах возрастной нормы		понимание ограниченное (ситуативное)		не понимает обращенную речь
2. Экспрессивная речь
	лексико-грамматический строй сформирован достаточно	недостаточная сформированность лексико-грамматических форм языка		пользуется простой фразой, активный словарь состоит из существительных		полное отсутствие звуковых, словесных средств общения
3. Звукопроизношение
	не нарушено		недостаточная автоматизация звуков в речи		нарушено
4. Фонематическое восприятие и звуковой анализ
	сформировано		искажение звуковой структуры слов		нарушено
5. Особенности речи
	стертая дизартрия	запинки		эхолалии		наличие речевых штампов

Состояние интеллекта _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение