Приложение N 1. Заявление о проведении обследования в ЦПМПК КО

Приложение N 1
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Калининградской области

Форма

Заявление
о проведении обследования в ЦПМПК КО

                       Бланк для родителей (законных представителей)

                              для проведения Комиссии в очном режиме

                          Руководителю Центральной психолого-медико-

                     педагогической комиссии Калининградской области

                     от ____________________________________________

                 Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью

                     _______________________________________________

               документ, удостоверяющий личность (паспортные данные)

                   зарегистрированный по адресу: ___________________

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                   адрес проживания: _______________________________

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                   Тел. ____________________________________________

                   E-mail __________________________________________

Заявление

Прошу    провести    комплексное     психолого-медико-педагогическое

обследование ребенка

____________________________________________________________________

                 Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указываются причины обследования ребенка на ЦПМПК)

Прилагаемые документы:

	свидетельство о рождении ребенка (оригинал и копия);
	паспорт ребенка (при наличии) (оригинал и копия);
	паспорт родителя (законного представителя) (оригинал и копия);
	заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
	характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (оригинал);
	направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);
	заключения специалистов образовательной организации (педагога-психолога, учителя-дефектолога, учителя-логопеда) о проделанной работе по сопровождению обучающегося в ОО (при наличии);
	подробная выписка из медицинской карты;
	заключения врачей: психиатра, офтальмолога, отоларинголога, невролога (на отдельных бланках);
	медицинское заключение о том, что обучающийся находится на стационарном лечении в медицинском учреждении (оригинал);
	медицинское заключение с рекомендациями об обучении на дому в текущем учебном году (копия, заверенная руководителем образовательной организации);
	приказ о переводе на обучение на дому в текущем учебном году (копия, заверенная руководителем образовательной организации);
	другое _______________________________________________________________

                                      "___" ________________ 20__ г.

                                        дата оформления заявления

____________________________/_______________________________________

(подпись законного представителя)