Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на участие в отборе

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление грантов в форме
субсидий начинающим субъектам
малого предпринимательства Калачинского
муниципального района Омской области"

                                             В Администрацию Калачинского

                                             муниципального района Омской

                                                                  области

                                ЗАЯВКА

                 юридического лица/индивидуального

                предпринимателя на участие в отборе

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации проекта
8	Место реализации проекта
9	Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, номер расчетного счета)

     Настоящим  подтверждаю, что участник - юридическое лицо не находится

в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении  него  не  введена

процедура    банкротства,   деятельность  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном  законодательством Российской Федерации, а индивидуальный

предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального

предпринимателя,  участник  не  имеет неисполненной обязанности по уплате

налогов,    сборов,    страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации    о   налогах  и  сборах,  а  также  участник  в  полной  мере

соответствует  требованиям  пункта  2.3  Порядка предоставления грантов в

форме  субсидий  из  бюджета  Калачинского  муниципального  района Омской

области  субъектам  малого  предпринимательства  в  целях  стимулирования

физических   лиц,  не  являющихся  индивидуальными  предпринимателями,  к

осуществлению    самостоятельной    предпринимательской   деятельности  и

повышения  предпринимательской  активности  действующих  субъектов малого

бизнеса (далее - Порядок).

     Подтверждаю  отсутствие  просроченной  задолженность  по  возврату в

бюджет  Калачинского  муниципального  района  Омской  области,  субсидий,

бюджетных  инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными

муниципальными    правовыми    актами,    а    также   иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Администрацией.

     Подтверждаю,   что  не  получал  средства  из  бюджета  Калачинского

муниципального    района    Омской    области   в  соответствии  с  иными

муниципальными  правовыми  актами на цели, указанные в подпункте 1 пункта

1.2 Порядка.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В пункте 1.2 Порядка подпункт 1 отсутствует

     Вся  информация,  представленная  в настоящей заявке и приложениях к

ней, достоверна.

     Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ___.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации,  о

подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

_________________________________________________________________________

                              (должность)

________________________________________        _________________________

             (Ф.И.О.)                                    (подпись)

"___" _______________ 20___ года

М.П. (при наличии)

Согласие на обработку персональных данных  в  Администрации  Калачинского

муниципального района Омской области:

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)_________________________________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

серия __________ номер __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  на  обработку

следующих моих персональных данных (далее - ПД):

     - фамилия, имя, отчество;

     - наименование документа, удостоверяющего личность, его реквизиты;

     - сведения о профессии, должности с указанием места работы;

     - адрес электронной почты;

     - СНИЛС.

     Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта ПД:

     Администрации  Калачинского  муниципального  района  Омской области;

646900 Омская обл., г. Калачинск, ул. Советская, д. 18.

     Цели обработки ПД: участие в конкурсе грантовой поддержки

     Перечень действий с ПД, на совершение которых дается согласие:

     сбор,  систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),    использование,    передача    (предоставление,    доступ),

блокирование, удаление, уничтожение.

     Обработка  ПД  осуществляется с применением средств автоматизации, а

так же без применения таких средств.

     Срок, в течение которого действует согласие субъекта ПД:

     - по достижению цели обработки ПД;

     - до момента отзыва настоящего согласия субъектом ПД;

     - при ликвидации Администрации Калачинского муниципального района.

     Отзыв  настоящего  согласия субъектом ПД с требованием о прекращении

обработки  его ПД осуществляется на основании его письменного обращения в

Администрацию Калачинского муниципального района Омской области.

_______________ ________________      ___________________________________

    (дата)         (подпись)                   (расшифровка подписи)