Приложение N 3. Заявление о предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                           личность заявителя)

                                 выдан __________________________________

                                 "_____" __________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                                 адрес постоянного места

                                 ________________________________________

                                  жительства на территории Волгоградской

                                                 области

                                 в лице представителя: __________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                  (номер дата документа, удостоверяющего

                                        полномочия представителя)

                                 Телефоны заявителя или представителя: __

                                 ________________________________________

                                 Почтовый    адрес    для     направления

                                 корреспонденции: _______________________

                                 Заявитель     поставлен     на      учет

                                 постановлением администрации  городского

                                 округа -  город  Волжский  Волгоградской

                                 области от _______________ N ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставления земельного участка в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  подпунктами  ____  статьи  39.5,  статьей  39.19

Земельного  кодекса  Российской Федерации, статьей 9 Закона Волгоградской

области  от  14.07.2015  N  123-ОД  "О предоставлении земельных участков,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

собственность  граждан  бесплатно"  прошу предоставить в собственность/ в

совместную собственность                                                 

                         (ненужное зачеркнуть)

бесплатно   для  цели:   индивидуальное   жилищное  строительство/ личное

подсобное хозяйство                                                      

                         (ненужное зачеркнуть)

земельный участок:

/-\

\-/ в отношении  которого  принято  решение  о  согласовании  возможности

предоставления земельного участка в собственность бесплатно от __________

N ___________

кадастровый номер ______________________________________________________,

площадью _________________________________________________________ кв. м,

расположенный по адресу: _______________________________________________;

/-\

\-/ границы которого установлены в соответствии с требованиями земельного

законодательства, кадастровый номер ____________________________________,

площадью _____________ кв. м, расположенный по адресу: __________________

________________________________________________________________________;

/-\

\-/ предоставленный мне ранее на праве аренды по договору от ____________

N ________________________, границы которого установлены в соответствии с

требованиями земельного законодательства, кадастровый номер ____________,

площадью __________________ кв. м, расположенный по адресу: _____________

________________________________________________________________________.

     Информирую __________________________________ изменений в сведениях,

                     (о наличии/ б отсутствии)

содержащихся  в   ранее  представленных  мной  при  постановке   на  учет

документах.

     Привожу  измененные сведения и обязуюсь в срок не позднее 10 рабочих

дней    предоставить    документы,   подтверждающие  изменения  сведений,

содержащихся в ранее представленных мной документах: ____________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие,    а   также  согласие

представляемого   мною  лица  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     -  сведения,  указанные в настоящем заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным  в статье 1

Закона  Волгоградской  области от 14.07.2015 N   123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою собственность,

а также в собственность моего супруга не предоставлялся.

Способ получения документов: ____________________________________________

                                     (лично, почтовым отправлением)

Заявитель:

________________________________________________________ ________________

        (Ф.И.О. заявителя или его представителя)            (подпись)

Заявление принято "____" _________ 20____ г.

в "_____" часов "____" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

________________________________________________________ ________________

        (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)          (подпись)