Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность)

                                 выдан __________________________________

                                 "____" ___________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                                 адрес постоянного места

                                 _______________________________________,

                                  жительства на территории Волгоградской

                                                 области

                                 телефон ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о постановке на учет в целях последующего предоставления

                земельного участка в собственность бесплатно

     В   соответствии  с  пунктом  ____________  статьи  39.5  Земельного

кодекса    Российской    Федерации,   Законом  Волгоградской  области  от

14.07.2015  N  123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" по основанию _________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (случаи, предусмотренные ч. 1 - 4 ст. 1 Закона Волгоградской области

                        от 14.07.2015 N 123-ОД)

прошу  поставить  меня  на  учет  в  целях  последующего   предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для ________________________

________________________________________________________________________.

   (индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным в ст. 1 Закона

Волгоградской  области  от  14.07.2015  N  123-ОД, в мою собственность, а

также в собственность моего (й) супруга (и) не предоставлялся.

     Сведения  о  составе семьи (для граждан, имеющих трех и более детей,

граждан,  являющихся  родителями  ребенка-инвалида,  граждан,  являющихся

членами    семьи  погибшего  Героя  Советского  Союза,  Героя  Российской

Федерации, полного кавалера ордена Славы):

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания

Приложение: (прилагаются документы в соответствии с Законом Волгоградской

области от 14.07.2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     -  сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату предоставления

заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  я  не  лишен  (на)  родительских  прав по основаниям и в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Способ получения документов: ____________________________________________

                                    (лично, почтовым отправлением)

______________________                                ___________________

  (Ф.И.О. заявителя)                                       (подпись)

Заявление принято "___" ________ 20___ г. в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

___________________________________________________________ _____________

        (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)            (подпись)