Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Медицинское заключение (форма)

Приложение N 1
к Порядку
(форма)

 

Российская Федерация
(Russian Federation)

 

               Министерство транспорта Российской Федерации
                Федеральное агентство воздушного транспорта
                        (Federal Air Transport Agency)

 

                               Серия AAN 0000000

 

Форма бланка

 

                      МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ________класса
                          Medical Conclusion______class

 

группа крови_______________                     резус-фактор_____________
Фамилия__________________________________________________________________
Surname
Имя __________________________Отчество (при наличии)_____________________
Name
Дата рождения____________________________________________________________
Date of birth
_________________________________________________________________________
         наименование ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА)

 

Medical Aviation Centre

 

от "____"________________ ____г.
Date of issue

 

Согласно Порядку МО ГА
In accordance with FAR of Russia

 

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к выполнению функций______________________________________
Approved for flight operating____________________________________________
Медицинское заключение действительно по "_____"___________ _____г.
Conclusion is valid till

 

Медицинский эксперт (председатель) ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)
Medical expert___________________________________________________________
Подпись Signature

 

М.П.
Stamp
-------------------------------------------------------------------------
                                  (линия отреза)
Медицинское заключение                                 Серия АА N 0000000
-------------------------------------------------------------------------
Выдано:__________________________________________________________________
              (Ф.И.О.)                         (должность)
Дата выдачи: "____"_______________ ____г.
Подпись в получении:_______________________

 

Оборотная сторона

 

Сроки медицинского осмотра (месяц, год)

Заключение о допуске к работе (обучению)

Подпись и печать врача

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Особые отметки/ограничения: