Приложение N 1. Медицинское заключение (форма)

Приложение N 1
к Порядку
(форма)

Российская Федерация

(Russian Federation)

               Министерство транспорта Российской Федерации

                Федеральное агентство воздушного транспорта

                        (Federal Air Transport Agency)

                               Серия AAN 0000000

Форма бланка

                      МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ________класса

                          Medical Conclusion______class

группа крови_______________                     резус-фактор_____________

Фамилия__________________________________________________________________

Surname

Имя __________________________Отчество (при наличии)_____________________

Name

Дата рождения____________________________________________________________

Date of birth

_________________________________________________________________________

         наименование ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА)

Medical Aviation Centre

от "____"________________ ____г.

Date of issue

Согласно Порядку МО ГА

In accordance with FAR of Russia

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к выполнению функций______________________________________

Approved for flight operating____________________________________________

Медицинское заключение действительно по "_____"___________ _____г.

Conclusion is valid till

Медицинский эксперт (председатель) ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

Medical expert___________________________________________________________

Подпись Signature

М.П.

Stamp

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

Медицинское заключение                                 Серия АА N 0000000

-------------------------------------------------------------------------

Выдано:__________________________________________________________________

              (Ф.И.О.)                         (должность)

Дата выдачи: "____"_______________ ____г.

Подпись в получении:_______________________

Оборотная сторона

Особые отметки/ограничения: