Приложение N 7. Протокол медицинского освидетельствования ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) (рекомендуемый образец)

Фамилия, имя, отчество, год рождения

Категория

освидетельствования:

Класс мед. заключения

Рост, см

Вес, кг

ИМТ, кг/м ², окружность талии

Первичное

Очередное

Внеочередное

АД, мм. рт. ст                         t° тела

Пульс

Ритм

Личный (ID) номер:

Дата

Антропометрические данные и общие сведения

Окружность грудной клетки, см

Длина ног, см

Динамометрия

Спирометрия (ЖЕЛ, л)

Телосложение/ объем талии, см

Дефекты развития

в покое

при вдохе

при выдохе

правой

левой

правой кисти

левой

кисти

Данные обследования и функциональной оценки органа зрения

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Цветовое зрение (полихроматические таблицы)

описание

С

Н/С

Подвижность глазного яблока

описание

C

Н/С

Острота зрения без коррекции

OD

OS

С

Н/С

Глазодвигательный

Глубинное зрение

C

Н/С

Рефракция

OD

С

Н/С

Явное косоглазие

C

Н/С

OS

Коррекция

OD

С

Н/С

Измерение фории по Медоксу или синоптофору

C

Н/С

OS

Острота зрения с коррекцией

OD

OS

С

Н/С

Оптические среды

OD

OS

C

Н/С

Ближайшая точка ясного зрения

OD

OS

C

Н/С

Глазное дно

OD

OS

C

Н/С

Бинокулярное зрение

описание

С

Н/С

Зрачки

OD

OS

C

Н/С

Темновая адаптация/чувствительность к ослеплению

описание

С

Н/С

Рефлекторная реакция зрачков

OD

OS

C

Н/С

Ближайшая точка конвергенции

описание

С

Н/С

Веки

OD

OS

C

Н/С

Конъюнктива

OD

OS

С

Н/С

Внутриглазное давление

OD

OS

C

Н/С

Слезопродукция

OD

OS

С

Н/С

Периметрия

описание

C

Н/С

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия /несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

C

Н/С

Диагноз.

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные обследования и функциональной оценки ЛОР-органов

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Нос

Носовая перегородка

описание

Носовое дыхание

С

Н/С

Характер голоса, функция речи

С

Н/С

Слизистая носа

описание

Острота слуха

Шепотная речь

АD/ AS

Восприятие шепотной речи спиной к проверяющему, м

С

Н/С

Обоняние

описание

Разговорная речь

AD/ AS

Восприятие разговора с нормальной громкостью голоса спиной к проверяющему, м

С

Н/С

Носоглотка

описание

Тональная аудиометрия

Гц

500

1000

2000

3000

Глотка

Слизистые

описание

AD

С

Н/С

Миндалины

описание

AS

С

Н/С

Гортань

Голосовые складки

описание

Барофункция (AD/AS, степень 1-4)

AD

AS

С

Н/С

Слизистые

описание

Вестибулярный аппарат

Метод (НКУК)

После вращения вправо

Отолитовая реакция

(0, 1, 2, 3)

Нистагм, потливость, головокружение, сердцебиение,

тошнота, побледнение, рвота

С

Н/С

Ухо

Наружное

описание

После вращения влево

Отолитовая реакция (0, 1, 2. 3)

Нистагм, потливость, головокружение, сердцебиение,

тошнота, побледнение, рвота

С

Н/С

Барабанные перепонки

описание

Регионарные лимфоузлы

описание

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья

соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз.

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные неврологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Черепные нервы

описание

C

C

Н/С

Н/С

Рефлексы (сухожильные, кожные, со слизистых)

Двухглавой мышцы

D

S

С

Н/С

Трехглавой мышцы

D

S

С

Н/С

Двигательная сфера

описание

C

Н/С

Коленные

D

S

С

Н/С

Мышечный тонус

описание

C

Н/С

Ахилловы

D

S

С

Н/С

Мышечная возбудимость

описание

C

Н/С

Кожные

D

S

С

Н/С

Трофические расстройства мышц

описание

C

H/C

Глоточный

D

S

С

Н/С

Поверхностная чувствительность

описание

C

Н/С

Корнеальный

D

S

С

Н/С

Глубокая чувствительность

описание

C

Н/С

Патологические

D

S

С

Н/С

Нервные стволы

описание

C

Н/С

Вегетативная нервная система

Дермографиз м

описание

С

Н/С

Координация

Пальце-носовая проба

D

S

C

Н/С

Пиломоторы

описание

С

Н/С

Коленно-пяточная проба

D

S

С

Н/С

Сухость ладоней

описание

С

Н/С

Устойчивость в позе Ромберга

С

Н/С

Артериальн ое давление

описание

С

Н/С

Оценка приема психоактивных веществ:

С

Н/С

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные психологического и психофизиологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Заключение:

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Рекомендации:

С

Н/С

Данные гинекологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Описание:

описывается локальный статус, объективные данные, а также прочие сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья. В случае необходимости консультативное заключение подшивается в личное медицинское дело.

С

Н/С

Диагноз:

Указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

Указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные стоматологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Описание:

описывается локальный статус, объективные данные, а также прочие сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья. В случае необходимости консультативное заключение подшивается в личное медицинское дело.

С

Н/С

Диагноз:

Указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

Указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные профпатологического обследования

Профессия

Перечень

вредных

факторов и

видов работ

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Заключение:

Рекомендации

С

Н/С

Данные хирургического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Кожа и п/к клетчатка

описание

С

Н/С

Мочеполовые органы

описание

С

Н/С

Костно-суставной аппарат, череп

описание

С

Н/С

Промежность, прямая кишка

описание

С

Н/С

Брюшной пресс, симптомы грыж

описание

С

Н/С

Перифериферические сосуды

описание

С

Н/С

Органы брюшной полости

описание

С

Н/С

Оценка физического развития

описание

С

Н/С

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные терапевтического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Кожные покровы

описание

С

Н/С

Оценка общеклинических анализов крови, мочи

С

Н/С

Лимфатические узлы

описание

С

Н/С

Оценка ЭКГ

С

Н/С

Щитовидная железа

описание

С

Н/С

Оценка прочих методов исследования

С

Н/С

Пищеварительная система

описание

С

Н/С

Обсуждение принципов здорового образа жизни

Да

Нет

Печень, селезенка

описание

С

Н/С

Обсуждение вопросов психического здоровья

Да

Нет

Почки,

мочеиспускание

описание

С

Н/С

Обсуждение вопросов здоровья, приема медикаментов,

Да

Сердечно-сосудистая система

артериальное давление, частота пульса и сердечный ритм

С

Н/С

профессиональных обязанностей и безопасности полетов

Нет

Функциональное описание

С

Н/С

Оценка эффективности профилактических мероприятий

Да

Органы дыхания

описание

С

Н/С

Нет

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Назначение дополнительных обследований и их обоснование (для всех врачей-специалистов ВЛЭК/ЦВЛЭК)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Диагноз:

Указывается полный клинический диагноз.

Заключение:

Выносится заключение о годности/негодности к исполнению обязанностей и осуществлению прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками с указанием основания (документ, графа, статья)

Ограничения и особые отметки:

Ограниченная годность при исполнении обязанностей и осуществлении прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками, в том числе и полеты в очках. Сведения из раздела переносятся в медицинское заключение.

Рекомендации:

Рекомендации, необходимые для исполнения к очередному медицинскому освидетельствованию и в межкомиссионный период. Группа Д-наблюдения

Председатель

(медицинский эксперт):

Подпись, Фамилия, Инициалы

М.П.       Печать ВЛЭК/ЦВЛЭК

Секретарь врачебно-

летной экспертной

комиссии:

Подпись, Фамилия, Инициалы

КОНТРОЛЬ СООТВЕТСТВИЯ. ОФИЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ставится отметка о проведении контроля соответствия состояния здоровья обладателя свидетельства установленным требованиям. В случае вынесения официального медицинского заключения описывается обоснование и решение.

Председатель

ЦВЛЭК

(медицинский

эксперт):

Должность, подпись, фамилия, инициалы

М.П. Печать ВЛЭК/ЦВЛЭК

Члены комиссии:

Привлеченные эксперты:

Должности, подписи, фамилии, инициалы

Должность, подпись, фамилия, инициалы