Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача путевки для отдыха детей
муниципального района "Бабынинский
район" в каникулярное время
в загородных оздоровительных лагерях"

                              В отдел народного образования администрации

                              МР "Бабынинский район"

                              Калужская обл., п. Бабынино, ул. Новая, 4

               Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ____________________________________,

проживающий (щая) по адресу: ___________________________________________,

паспорт N ____________________, выданный "____" ____________ 20_____ года

________________________________________________________________________,

                          (кем выдан)

в целях  предоставления  путевки (путевок) для отдыха моего ребенка (моих

детей)  в  каникулярное  время  в загородных  оздоровительных лагерях даю

согласие  на  обработку  управлением  образованием  города  Калуги   моих

персональных  данных,  а  также  персональных  данных моего ребенка (моих

несовершеннолетних детей):

1.______________________________________________________________________,

               (указывается фамилия, имя, отчество ребенка)

2.______________________________________________________________________,

               (указывается фамилия, имя, отчество ребенка)

3.______________________________________________________________________,

               (указывается фамилия, имя, отчество ребенка)

указанных в моем заявлении и заявлении моего ребенка (если ребенок достиг

14 лет)

       (нужное подчеркнуть)                    (нужное подчеркнуть)

о выдаче  мне  путевки  (путевок) для отдыха детей в каникулярное время в

загородных  оздоровительных  лагерях  и  приложенных  мною  документах  с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Согласие  даю  на  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),  а также  на  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение указанных персональных данных.

     Срок  действия  согласия на обработку персональных данных: с момента

подачи  заявления  на  выдачу  путевки  для  отдыха  детей муниципального

образования  "Город   Калуга"   в   каникулярное   время   в   загородных

оздоровительных лагерях до момента предоставления муниципальной услуги.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  мной письменным заявлением,

поданным в управление образования города Калуги.

     Обязуюсь  своевременно  в  10-дневный  срок  сообщить  о   возникших

изменениях в персональных данных.

___________________ /_____________________/ "_____" ___________ 20____ г.

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)