Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления управлением
государственной охраны объектов
культурного наследия администрации
Краснодарского края государственной
услуги "Выдача разрешения на
строительство в случае, если при
проведении работ по сохранению
объекта культурного наследия
затрагиваются конструктивные и
другие характеристики надежности и
безопасности такого объекта"

                           В управление государственной охраны

                           объектов культурного наследия

                           администрации Краснодарского края

                           _________________________________________

                           (Ф.И.О. физического лица, ИП, ИНН, ОГРНИП

                                        (при наличии),

                           _________________________________________

                                        наименование

                           _________________________________________

                                юридического лица, ИНН, ОГРН

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                          контактные телефоны, юридический (почтовый)

                                адрес, адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство в полном объеме

(по отдельным этапам)

                                              (нужное подчеркнуть)

наименование объекта капитального строительства ____________________

____________________________________________________________________

(указать наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

площадью _____ кв. м, кадастровый (условный) номер__________________

сроком на ______________________________________________ месяца(ев),

     При этом сообщаю:

строительство будет осуществляться на основании ____________________

____________________________________________________________________

________________от "___" ___________ 20___ г. N ___________________,

право на пользование земельным участком закреплено

____________________________________________________________________

                      (наименование документа)

___________________________________от "___"________________ 20___ г,

N _________________________________________________________________.

     Отчеты по результатам инженерных изысканий разработаны

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                  почтовый адрес, допуск СРО)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

проектная документация на строительство объекта разработана_________

____________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                   почтовый адрес, допуск СРО)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями:

положительное заключение экспертизы получено "___"_________ 20___ г.

N _________________________________________________________________;

положительное заключение государственной экологической экспертизы,

приказ об утверждении заключения ___________________________________

"___" _______________ г. N _________________________________________

Краткие проектные характеристики для проведения работ по сохранению объекта культурного наследия, если при проведении таких работ затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:
Наименование объекта в соответствии с проектной документацией:
Общая площадь (кв. м):		площадь участка (кв, м):
Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей:		высота (м):
Количество подземных этажей:		вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):
Иные показатели:
Сейсмичность, балл:
Адрес (местоположение) объекта:
Краткие проектные характеристики линейного объекта:
Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи:
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели:

Указание на типовое архитектурное решение ___________________________

_____________________________________________________________________

    (заполняется в случае проведения работ по сохранению объекта

   культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные

  и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта,

    в границах территории исторического поселения федерального или

регионального значения в соответствии с типовым архитектурным решением

   объекта капитального строительства, утвержденным в соответствии с

Федеральным законом от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ "Об объектах культурного

 наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации"

                 для данного исторического поселения)

Проектная документация утверждена ___________________________________

                                     (наименование документа и

                                     уполномоченной организации,

                                            его выдавшей)

______________________________за N ________от "___"_________________.

     Прошу результат предоставления государственной услуги

(нужное отметить "V"):

		выдать на руки
		направить на бумажном носителе по почте
		направить в форме электронного документа
		на адрес электронной почты
		направить в форме электронного документа в
		личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Краснодарского края в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

     Настоящим заявлением я,________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

                                     - физического лица)

даю согласие  на  обработку в  соответствии   с   Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных

данных, представленных в  управление  государственной охраны объектов

культурного   наследия   администрации  Краснодарского края  в  целях

получения государственной услуги "Выдача разрешения на  строительство

в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного

наследия  затрагиваются  конструктивные   и   другие   характеристики

надежности  и  безопасности  такого  объекта",   на   срок   хранения

соответствующей информации и документов, содержащих такую информацию,

определенный в соответствии с законодательством Российской Федерации.

________________    _______________   _______________________________

   (должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" ___________20___ г.       МП (при наличии)