Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 28.12.2021 N 123-н

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                                Примерная форма заявления

                                            В Департамент имущественных

                                            отношений Вологодской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о размещении объектов, за исключением объектов,

       указанных в пунктах 19, 23 - 25 Перечня видов объектов,

        размещение которых может осуществляться на землях или

       земельных участках, находящихся в государственной или

    муниципальной собственности, без предоставления земельных

         участков и установления сервитутов, утвержденного

          постановлением Правительства Российской Федерации

        от 3 декабря 2014 года N 1300, на земельных участках,

        находящихся в государственной собственности Вологодской

    области, без предоставления земельных участков и установления

                сервитутов, публичных сервитутов

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, находящегося в государственной собственности Вологодской области
Наименование объекта согласно Перечню, за исключением объектов, указанных в пунктах 19, 23 - 25 Перечня (с учетом случаев, когда выдача разрешения на строительство не требуется, установленных постановлением Правительства области от 16 апреля 2012 года N 348); информация, обосновывающая размещение объекта в границах земельного участка; предполагаемые цели использования объекта, планируемого к размещению на земельном участке
Предполагаемый срок использования земельного участка (не может превышать 3 года в отношении объектов, указанных в пунктах 4,4(1), 8-10, 12-18, 20-22, 26-31 Перечня, 7 лет - в отношении объектов, указанных в пунктах 1-3, 5-7, 11 Перечня)

Прошу выдать разрешение на размещение объекта на земельном участке.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Способ выдачи результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

      - лично

      - почтовым отправлением с уведомлением

      - по электронной почте

      - в мфц

      - посредством личного кабинета на Едином  Портале  государственных

и муниципальных услуг (функций), если заявление подано посредством такого

личного кабинета

_______________________________                          ________________

          (Ф.И.О.)                                            (подпись)

"__" ________________ 20__ г."