Приложение N 5. Типовая форма протокола опроса

Приложение N 5

к постановлению мэрии

муниципального образования

города Черкесска

от 27.12.2021 N 502

(Типовая форма протокола опроса)

________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

                      (дата составления протокола)

________________________________________________________

                      (место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

________________________________________________________

      (указывается конкретный осуществляемый контрольным органом

    вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный

      контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

     должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

     группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

     проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

________________________________________________________

                (указываются фамилия, имя, отчество

               (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:

________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

            гражданина или наименование организации, их

           индивидуальные номера налогоплательщика, адрес

      организации (ее филиалов, представительств, обособленных

     структурных подразделений), ответственных за соответствие

       обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

              которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

________________________________________________________

          (указывается полученная устная информация, имеющая

       значение для проведения оценки соблюдения контролируемым

                   лицом обязательных требований)

________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

____________________________

               (подпись)

________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы специалиста

                (руководителя группы специалистов),

          уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

____________________________

                (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)*

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий